การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เป็นการช่วยฟื้นฟู/พัฒนาสมรรถภาพของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ให้สามารถช่วยเหลือตนเองได้เต็มที่ตามความสามารถที่เหลืออยู่ ภายหลังการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง และกลับคืนสู่สภาวะปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม

          การฟื้นฟูทางด้านร่างกาย ได้แก่ การเคลื่อนไหว การประกอบกิจวัตรประจำวัน และการสื่อสารกับบุคคลรอบข้าง ส่วนการฟื้นฟูทางด้านจิตใจนั้น ปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ ภาวะซึมเศร้า ซึ่งเป็นอุปสรรคสำคัญในการฟื้นฟูสมรรถภาพ จึงต้องได้รับการบำบัดรักษาเพื่อช่วยให้การฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นไปตามเป้าหมายอย่างเหมาะสม ส่วนการฟื้นฟูทางด้านสังคมนั้น มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี โดยจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถดำรงชีวิตได้ใกล้เคียงปกติในสภาวะแวดล้อมหรือบทบาทเดิม ภายใต้การยอมรับของครอบครัว ชุมชน และสังคม

ปัจจุบัน การฟื้นฟูสมรรถภาพมีความก้าวหน้าไปมาก โดยเฉพาะการฟื้นฟูทางด้านร่างกาย มีทั้งการเกิดองค์ความรู้ใหม่ การใช้เทคนิคการฝึกใหม่ และการใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัยเข้ามาช่วยให้การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยสามารถบรรลุเป้าหมายที่ต้องการของทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และผู้รักษาได้

          องค์ความรู้ที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ และสามารถนำมาประยุกต์ใช้ทางคลินิกได้ มีดังนี้

1. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองควรได้รับการฟื้นฟูใน Stroke rehabilitation unit ที่ประกอบ ด้วยบุคลากรสหสาขาวิชาชีพ ที่แต่ละคนมีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางในการฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มีการทำงานประสานกันเป็นทีม และบุคลากรเหล่านั้นต้องมีการศึกษาหาความรู้ใหม่ที่ทันสมัยอยู่ตลอดเวลา โดยให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้มีส่วนร่วมในกระบวนการฟื้นฟูด้วย เนื่องจากหน่วยงานที่มีลักษณะเช่นนี้ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ดีขึ้น ลดอัตราการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเมื่อทำการติดตามผู้ป่วยที่เคยได้รับการฟื้นฟูในหน่วยงานที่มีลักษณะดังกล่าวไปเป็นเวลา 10 ปี

2. กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ต้องเริ่มอย่างรวดเร็วตั้งแต่ระยะแรก กล่าวคือ ในระยะแรก หากสัญญาณชีพคงที่และเลือดเลี้ยงสมองคงที่แล้ว สามารถเริ่มการฟื้นฟูได้เลย โดยช่วงเวลาควรอยู่ในระยะ 3 - 7 วันแรก มีการศึกษาที่พบว่าผู้ป่วยที่เริ่มการฟื้นฟูในระยะแรกอย่างรวดเร็ว (ภายใน 7 วัน) จะช่วยกระตุ้นการฟื้นตัวของระบบประสาทมากกว่ารายที่ได้รับการฟื้นฟูเมื่อหลัง 7 วันไปแล้ว โดยการฟื้นตัวของระบบประสาทจะลดน้อยลงเรื่อย ๆ  หากผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูระยะแรกหลัง 1 เดือน การฟื้นตัวของระบบประสาทจะไม่แตกต่างจากผู้ที่ได้รับการฟื้นฟูช้ากว่านี้

การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยระยะแรกใช้หลักการของ Early mobilization ซึ่งประกอบด้วยโปรแกรมต่อไปนี้

-: การจัดท่านอนอย่างถูกต้อง

-: การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง

-: การขยับข้อทุกข้อให้ผู้ป่วย เพื่อป้องกันข้อติด รวมทั้งการขยับข้อเท้า เพื่อป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (deep vein thrombosis)

-: การกระตุ้นให้นั่ง ที่นั่งมีที่พิง ไขหัวเตียงขึ้นเริ่มจากองศาน้อย ๆ หากผู้ป่วยมีภาวะ orthostatic hypotension เมื่อดีขึ้นสามารถเพิ่มองศาขึ้นได้จนใกล้เคียงกับการนั่งปกติในที่สุด



3. การฟื้นฟูด้านความสามารถ ในระยะของการฟื้นฟูนั้น มีองค์ความรู้ที่ชัดเจน คือ

3.1 การฝึกแบบ Task specific training

ในอดีต จะฝึกโดยใช้เทคนิคกระตุ้นการฟื้นตัวของระบบประสาท หรือฝึกออกกำลังกายชนิดต่าง ๆ เพื่อเป็นพื้นฐานสำหรับความสามารถหนึ่ง ๆ เช่น การออกกำลังกายกล้ามเนื้อแขนและมือ เพื่อช่วยให้การประกอบกิจวัตรประจำวันดีขึ้น หรือการออกกำลังกายขา เพื่อให้การยืน-เดินดีขึ้น ซึ่งการฝึกเหล่านี้เมื่อศึกษาเปรียบเทียบกับการฝึกความสามารถแต่ละอย่างโดยตรง (Task specific training) เช่น ฝึกยืน ฝึกเดิน ฝึกหวีผม ฝึกการรับประทานอาหาร เป็นต้น การฝึกทำซ้ำ ๆ กันหลายครั้งภายใต้สภาพแวดล้อมที่ถูกจัดขึ้นให้เอื้ออำนวยต่อการฝึก และนักบำบัดต้องคอยให้ความช่วยเหลือเพื่อให้การฝึกความสามารถเหล่านั้นประสบความสำเร็จ  พบว่าการฝึกแบบ task specific training จะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นความสามารถได้ดีกว่าการออกกำลังกายแบบที่ใช้อยู่เดิมเมื่อใช้เวลาในการฝึกเท่ากัน



3.2 การฝึกความสามารถต้องมีความเข้มข้นและความถี่ที่เพียงพอ

การฟื้นฟูสมรรถภาพแบบเข้มข้นนั้น ผู้ป่วยต้องมีสภาพร่างกายที่สามารถทนทานกับการฝึกได้อย่างน้อยวันละ 3 ชั่วโมง หากได้รับการฝึกที่น้อยกว่านี้ โอกาสฟื้นความสามารถจะน้อยลง โดยจำนวนชั่วโมงที่พอเหมาะในการฝึกความสามารถ เพื่อประกอบกิจวัตรประจำวันนั้น ต้องใช้เวลาอย่างน้อยสัปดาห์ละ 16 ชั่วโมง ส่วนการฝึกพูดนั้น ต้องใช้เวลาอย่างน้อย สัปดาห์ละ 4 ชั่วโมง



3.3 แนวคิด Interhemispheric inhibition

เนื่องจากโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่ มักเกิดในบริเวณหลอดเลือดแดง middle cerebral (MCA) ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าร้อยละ 50 มีการฟื้นตัวของแขนและมือที่ไม่สมบูรณ์ ด้วยความพยายามที่จะทำการฟื้นฟูแขนและมือด้านที่อ่อนแรง จึงเกิดแนวคิดนี้ขึ้นซึ่งถือเป็นองค์ความรู้ใหม่ที่เกิดขึ้นภายใต้ความเชื่อที่ว่า สมองเป็นอวัยวะที่พร้อมจะเกิดการซ่อมแซมและสร้างใหม่ได้หากมีการกระตุ้นที่ถูกวิธี ในภาวะปกติเมื่อมือด้านใดด้านหนึ่งทำงาน สมองด้านตรงข้ามที่ควบคุมจะส่งกระแสประสาทไปยับยั้งการทำงานของสมองด้านตรงข้าม เมื่อเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยจะใช้งานแขนและมือด้านดีอย่างมาก ในระยะที่ด้านอ่อนแรงยังไม่สามารถใช้งานได้ เมื่อใช้เป็นเวลานานก็เกิดความเคยชินและไม่ยอมใช้ด้านอ่อนแรง แม้จะมีการฟื้นตัวของระบบประสาทกลับมา ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า Learned nonuse หากดูการเปลี่ยนแปลงที่สมองจะพบว่าสมองบริเวณที่ควบคุมแขนและมือด้านดีมีขนาดใหญ่ขึ้นมาก แต่ในทางตรงข้ามสมองบริเวณที่ควบคุมแขนและมือด้านอ่อนแรงจะฝ่อลีบลง ซึ่งจากการศึกษาวิจัยพบว่า สมองด้านดีจะส่งกระแสประสาทไปยับยั้งการฟื้นตัวของสมองด้านที่มีพยาธิสภาพ หากยิ่งมีการใช้งานของแขนและมือด้านดีมาก กระแสประสาทที่ไปยับยั้งสมองด้านพยาธิสภาพจะยิ่งมากขึ้น ดังนั้น การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเรื้อรัง จะใช้แนวคิดนี้มาประยุกต์ในทางคลินิก โดยสามารถกระทำได้หลายวิธี เช่น


3.3.1 ลดกระแสประสาทจากสมองด้านดีที่จะไปยับยั้งสมองด้านที่มีพยาธิสภาพ หรือกระตุ้นสมองด้านที่พยาธิสภาพโดยตรง ด้วยการใช้ Transcranial Magnetic Stimulation หรือใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้นกล้ามเนื้อ





3.3.2 เพิ่มการเคลื่อนไหวของมือด้านอ่อนแรง เพื่อให้สมองด้านที่มีพยาธิสภาพส่งกระแสประสาทไปยับยั้งกระแสประสาทจากสมองด้านดี ซึ่งอาจทำได้หลายวิธีเช่น ใช้กระแสไฟฟ้ามากระตุ้นที่มือด้านอ่อนแรง ใช้วิธีฝึกแบบ Constraint Induced movement Therapy (CIT) การฝึกใน Virtual environment หรือ การฝึกด้วยการใช้ Robotic Based Machine ซึ่งเทคนิคเหล่านี้กำลังอยู่ในการศึกษาวิจัย


Cr.Photo : physio.co.uk

กล่าวโดยสรุป การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในปัจจุบัน มีการเปลี่ยนแปลงไปมากจากอดีต มีการนำองค์ความรู้และเทคนิคด้านการฟื้นฟูที่ล้ำสมัย มาใช้ในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพ ความรู้บางส่วนเป็นความรู้เชิงประจักษ์ และได้นำมาประยุกต์ใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อจะได้ช่วยลดความพิการ ลดภาวะพึ่งพา รวมทั้งลดการใช้ทรัพยากรสุขภาพของประเทศได้ สำหรับความรู้ที่ยังอยู่ในระยะการศึกษาวิจัย แสดงให้เห็นว่าโรคหลอดเลือดสมองมีผลกระทบกับประชากรทั้งโลก และทุกภาคส่วนได้ทุ่มเทความพยายามที่จะช่วยผู้ป่วยเหล่านี้อย่างเต็มที่ เพื่อนำไปสู่การมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยกลุ่มนี้


ข้อมูลประกอบบทความ  : การฝังเข็มรมยา เล่ม 4
การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง
กรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก กระทรวงสาธารณสุข
ร่วมกับมหาวิทยาลัยการแพทย์แผนจีนเทียนจิน กระทรวงศึกษาธิการ สาธารณรัฐประชาชนจีน