โรคข้อเข่าเสื่อม Osteoarthritis of the knee OA

โรคข้อเข่าเสื่อม (Osteoarthritis of the knee – OA) เป็นโรคของข้อที่เกิดจากการเสื่อมของกระดูกอ่อนข้อต่อ (articular cartilage) การเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากกระบวนการเสื่อมจะไม่สามารถกลับสู่สภาพเดิม และจะรุนแรงขึ้นตามลำดับ

โรคข้อเข่าเสื่อม เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในชุมชนทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก จากการศึกษาระบาดวิทยาของประชากรไทยอายุเกิน 60 ปี ซึ่งอาศัยอยู่ชานกรุงเทพมหานคร พบว่า ความชุกของโรคนี้สูงถึงร้อยละ 34.5 

ปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรค
มีปัจจัยเสี่ยงหลายองค์ประกอบ ได้แก่
1. อายุ
เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด อายุที่มากขึ้น จะมีความชุกของข้อเข่าเสื่อมเพิ่มขึ้น

2. ความอ้วน
เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของโรคข้อเข่าเสื่อม

3. การใช้งานมากเกินไป
ทำให้แนวเข่าโก่งงอกว่าปกติ การได้รับบาดเจ็บของข้อ

4. กีฬาและการออกกำลัง
ประเภทที่เสี่ยงคือ ประเภทที่มีการกระแทกที่รุนแรงซ้ำที่ข้อ และประเภทที่มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บจากการกระแทก

5. พันธุกรรม
โรคข้อเข่าเสื่อมมีหลักฐานการถ่ายทอดทางพันธุกรรม แต่ที่ตำแหน่งของข้อเข่า มีหลักฐานทางพันธุกรรมน้อยกว่าที่ข้อนิ้วมือ

6. โรคเมตาบอลิก
ข้อเข่าเสื่อมพบบ่อย ในรายที่มีการเปลี่ยนแปลงของ cartilage matrix เช่น โรคเก๊าท์ โรคเก๊าท์เทียม โรค hemochromatosis มีผลทำให้ cartilage matrix  แข็งขึ้นกว่าปกติ  ทำให้การรับแรง-ส่งแรงของข้อเข่าเปลี่ยนแปลงไป

7. โรคข้อที่มีการอักเสบ
ผลจากเยื่อบุข้ออักเสบ ทำให้เกิดการทำลายโครงสร้างของกระดูกอ่อน เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

อาการแสดงโรคข้อเข่าเสื่อม
1. อาการปวด 
มีลักษณะปวดตื้อๆ ทั่วๆไปบริเวณข้อ ไม่สามารถระบุตำแหน่งชัดเจนได้ และมักปวดเรื้อรัง อาการปวดมีลักษณะที่เฉพาะคือ มีอาการมากเมื่อใช้งาน  อาการมักดีขึ้นเมื่อพักข้อ เมื่อการดำเนินโรครุนแรงขึ้น อาจทำให้มีอาการปวดตลอดเวลา หรือปวดในช่วงเวลากลางคืนร่วมด้วย

2. ข้อฝืด (joint stiffness)
พบได้บ่อย จะมีการฝืดของข้อในช่วงเช้าและช่วงหลังจากการพักข้อนาน ๆ เช่น หลังจากตื่นนอนหรือนั่งนาน ๆ  แต่มักไม่เกิน 30 นาที อาจพบอาการฝืดเกิดขึ้น ที่เรียกว่า ปรากฏการณ์ข้อฝืด (gelling phenomenon)

อาการแสดงของข้อเข่าเสื่อม
ระยะแรก
อาจมีอาการข้อเข่าบวมเล็กน้อย และข้อฝืด

ระยะท้าย
ข้อบวมและผิดรูป เป็นลักษณะ ข้อเข่าโก่ง (bow leg) หรือข้อเข่าฉิ่ง (knock knee) ข้อที่บวมเป็นการบวมจากกระดูกงอก (osteophyte) และ/หรือมีของเหลวในข้อ (effusion) มีการสูญเสียการเคลื่อนไหวและการทำงานของข้อ ข้อเข่าเหยียด และ/หรืองอไม่สุด กล้ามเนื้อรอบข้อเข่าลีบลง ผู้ป่วยเดินไม่สะดวก อาจมีเสียงดังกรอบแกรบในข้อขณะเคลื่อนไหว (crepitus on active motion)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 
- การตรวจเลือด
ไม่มีความจำเป็นในการวินิจฉัยโรคข้อเข่าเสื่อม ยกเว้น เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคที่มีอาการ และอาการแสดงคล้ายคลึงกับโรคข้อเข่าเสื่อม

- การตรวจวิเคราะห์น้ำในข้อ ความหนืดลดลง
จำนวนเม็ดเลือดขาวในน้ำไขข้ออยู่ในเกณฑ์ปกติ (0 -200 /ลบ.มม.) หรือสูงกว่าปกติเล็กน้อย แต่ไม่เกิน 2,000/ลบ.มม. 

- การตรวจภาพรังสี 
ได้แก่ ภาพรังสีข้อเข่า ใช้ในการวินิจฉัยระดับความรุนแรงของโรค

อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสี อาจไม่สอดคล้องกับอาการทางคลินิก  สำหรับการตรวจด้วย CT-scan และ MRI ไม่จำเป็นในการวินิจฉัย

เป้าหมายการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีใกล้เคียงกับคนปกติ
1. ให้ผู้ป่วยและญาติ มีความรู้ในเรื่องโรคข้อเข่าเสื่อมและการรักษา รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากโรคหรือการรักษา
2. รักษาและบรรเทาอาการปวด
3. ฟื้นฟูสภาพการทำงานของข้อเข่าให้ดีขึ้น และแก้ไขเพื่อลดความพิการ รวมทั้งฟื้นฟูสภาพจิตใจของผู้ป่วย
4. ป้องกันและชะลอภาวะแทรกซ้อนซึ่งเกิดจากโรคข้อเข่าเสื่อมและจากการรักษา

การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมตามแนวทางของ  American College of Rheumatology(9) แบ่งเป็น 3 กลุ่มหลัก คือ

            A. การรักษาโดยไม่ใช้ยา

            B. การรักษาโดยใช้ยา

            C. การรักษาโดยการผ่าตัด

การรักษาโดยไม่ใช้ยา  
1. การให้ความรู้เรื่องข้อเข่าเสื่อมและการดำเนินโรค
ผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมส่วนหนึ่งเข้าใจผิดว่า โรคนี้เกิดจากความเสื่อมของร่างกาย ไม่สามารถรักษาให้ดีขึ้นได้ และจะทรุดลงจนเกิดข้อเข่าพิการ ปัจจุบันความรู้ทางการแพทย์สามารถชะลอการเสื่อมของข้อเข่า และดูแลรักษาให้ดีขึ้นได้

2. การลดน้ำหนักตัว
- โดยทั่วไปเมื่อน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 1 กิโลกรัม ทำให้เพิ่มแรงกดที่ข้อเข่าประมาณ 3 กิโลกรัม
- ขณะเดิน จะมีแรงผ่านเข่าประมาณ 3 เท่าของน้ำหนักตัว
- ขณะก้าวขึ้น-ลงบันได จะมีน้ำหนักกดลงบนข้อเข่าประมาณ 5-6 เท่าของน้ำหนักตัว
- ขณะวิ่งออกกำลังกาย (jogging) ด้วยความเร็ว 9 km/h ข้อเข่าจะได้รับแรงกระแทกจากการวิ่ง 8 - 9 เท่าของน้ำหนักตัว
- ขณะนั่งยอง ๆ แรงผ่านข้อเข่าจะเพิ่มเป็นประมาณ 10 เท่าของน้ำหนักตัว

แนะนำการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
ต้องลดน้ำหนักตัว
เพราะการลดน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม จะลดแรงกระทำที่เข่าถึง 3 กิโลกรัม
ท่านั่ง ควรนั่งบนเก้าอี้สูงระดับเข่า ซึ่งเมื่อนั่งห้อยขาแล้วฝ่าเท้าจะวางราบกับพื้นพอดี ไม่ควรนั่งพับเพียบ หลีกเลี่ยงการนั่งขัดสมาธิ การนั่งคุกเข่า นั่งยอง หรือนั่งราบกับพื้น เนื่องจากจะทำให้ผิวเข่าเสียดสีกันมากขึ้น

เวลาเข้าห้องน้ำ
ควรนั่งถ่ายบนโถนั่ง

ควรนอนบนเตียง
ไม่ควรนอนบนเตียงที่ติดพื้น เพราะต้องงอเข่าเวลาจะนอน หรือจะลุกขึ้น

หลีกเลี่ยงการขึ้น – ลงบันได
ควรใช้ไม้เท้าเมื่อยืนหรือเดิน
โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการปวดเข่ามาก หรือมีข้อเข่าโก่งผิดรูป

บริหารกล้ามเนื้อรอบ ๆ ข้อเข่าให้แข็งแรง
เพื่อช่วยให้การเคลื่อนไหวของข้อเข่าดีขึ้น และสามารถทรงตัวได้ดีเวลายืนหรือเดิน

การออกกำลังกายในโรคข้อเข่าเสื่อม
เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่า การทำให้กล้ามเนื้อรอบข้อเข่าแข็งแรง จะช่วยทำให้การดำเนินโรคชะลอช้าลง ทำให้ข้อมีความมั่นคงมากขึ้น  โดยการเพิ่มการออกกำลังกายต้องค่อยเป็นค่อยไป ถ้าเพิ่มการออกกำลังกายมากเกินไป จะทำให้อาการของโรคแย่ลงได้

การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มสมรรถภาพทางร่างกาย (aerobic exercise) แนะนำการเดิน ในช่วงที่คนไข้ไม่มีอาการปวด แนะนำให้เดินออกกำลังกายด้วยความเร็วพอเหมาะ เนื่องจากการเดินจะทำให้กระดูกอ่อนได้รับสารอาหาร ทำให้การทำงานของข้อเข่าดีขึ้น และชะลอการแย่ลงของข้อเข่า

อย่างไรก็ตามช่วงปวดเข่ามาก ต้องงดการเดิน บางรายอาจแนะนำให้เดินในน้ำ, ว่ายน้ำ, แอโรบิกในน้ำ, รำมวยจีน, ลีลาศ โดยแนะนำให้ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ครั้งละ 20 - 40 นาที สัปดาห์ละ 3 - 5 วัน ทั้งนี้ต้องพิจารณาตามความเหมาะสมเป็นราย ๆ ไป ต้องระวังข้อห้ามและข้อควรระวังในการออกกำลังกายแบบแอโรบิก   และต้องเริ่มออกกำลังกายทีละน้อย

การออกกำลังกายเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเข่า
และเพิ่มความยืดหยุ่นของเข่า (range of motion/flexibility) เช่น ให้ผู้ป่วยนอนหงายทำท่าถีบเข่าและเท้า 2 ข้างกลางอากาศ

การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบเข่า (muscle strength) ได้แก่
- การออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Quadriceps exercise)
- การออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้นขาด้านหลัง (Hamstrings exercise)
- การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความทนทานของกล้ามเนื้อ (endurance)

การใช้อุปกรณ์ช่วยชนิดต่าง ๆ
สนับเข่า (Knee support)
ช่วยประคองข้อเข่า ต้องพิจารณาตามความเหมาะสมเป็นราย ๆ ไป

อุปกรณ์ช่วยประคองเดิน (Gait aid)
เช่น ไม้เท้า Walker มีส่วนช่วย โดยลดแรงที่มากระทำ ต่อข้อเข่าเป็นผลให้การทำงานของข้อเข่าลดลงและช่วยให้อาการปวดเข่าลดลง

การเสริมรองเท้า
- เสริม Shoe wedge คือการเสริมความสูงของส้นเท้าเป็นรูปลิ่ม โดยทั่วไปในโรคข้อเข่าเสื่อมมักมีลักษณะเข่าโก่ง จึงเสริมความสูงเฉพาะขอบด้านนอกของส้นเท้า
- เสริมความสูงของรองเท้า ใช้ในกรณีที่ขาสองข้างยาวไม่เท่ากัน

การฝังเข็มในโรคข้อเข่าเสื่อม 
ในปัจจุบัน มีหลักฐานสนับสนุนจากงานวิจัยตีพิมพ์ในวารสารชั้นนำ ของโลกว่าการฝังเข็มมีประโยชน์ในการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ทั้งองค์การอนามัยโลก สมาคมความร่วมมือโรคข้อแห่งยุโรป (EULAR) และสถาบันสุขภาพแห่งชาติของอเมริกา (NIH)  ต่างก็ยอมรับว่าฝังเข็มมีประโยชน์ในการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม

โดยในปี ค.ศ.1996 องค์การอนามัยโลก  ได้จัดประชุมฝังเข็มที่เมือง CERVIA ประเทศอิตาลี จัดให้การฝังเข็มในอาการปวดเข่า (อ้างอิงงานวิจัยการฝังเข็มในข้อเข่าเสื่อมทั้งหมด) อยู่ในกลุ่มโรค CATEGORY ONE คือ เป็นกลุ่มโรคที่มีงานวิจัยยืนยันน่าเชื่อถือว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาด้วยฝังเข็ม
 
การฝังเข็มรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมได้อย่างไร 
ตามทฤษฎีแพทย์แผนจีนอธิบายว่า อาการปวดเข่าเกิดเนื่องจากมีการอุดกั้นของพลังลมปราณ การฝังเข็มจะทำให้ลมปราณหมุนเวียนดีขึ้น ช่วยแก้ไขการอุดกั้นของลมปราณ นอกจากนี้ การฝังเข็มยังช่วยปรับสมดุลของร่างกาย

นอกจากนี้ ในทางการแพทย์แผนปัจจุบันมีการศึกษาพบว่า การฝังเข็มสามารถลดปวดได้โดยผ่านกลไก 2 ประการ คือ 
1. Activation of gate control system และ
2. Stimulation of the release of neurochemicals in the central nervous system เนื่องจากมีการหลั่งสารหลายอย่าง โดยพบว่าในเรื่องผลลดปวด มีการหลั่งสารสื่อกระแสประสาท (neurotransmitters) ที่เกี่ยวข้องกับการลดปวด 6 ชนิด และยังมีการหลั่ง Endorphin

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในปัจจุบันพบว่า การฝังเข็มช่วยลดอาการอักเสบ เนื่องจากมีการเพิ่ม blood cortisol จึงมีฤทธิ์ยับยั้งการอักเสบอีกทั้งยังเพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณที่ฝังเข็มด้วย

การเลือกใช้การฝังเข็มสำหรับรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ควรพิจารณาผู้ป่วย  ดังนี้
1. กรณีที่อาการยังรุนแรงไม่ถึงขั้นต้องพิจารณารับการรักษาโดยการผ่าตัด สามารถ เลือกใช้การฝังเข็ม ร่วมกับ
- การรักษาแบบประคับประคองโดยไม่ใช้ยา รักษาร่วมกับวิธีอื่น เช่น การแนะนำให้ลดน้ำหนักตัว ร่วมกับแนะนำการบริหารกล้ามเนื้อรอบข้อเข่า  เป็นต้น
- การรักษาโดยใช้ยา  มีหลักฐานจากงานวิจัยว่า  การฝังเข็มช่วยลดการใช้ยา
กลุ่ม NSAIDS

2. ในกรณีที่มีอาการรุนแรงถึงขั้นต้องรับการรักษาโดยการผ่าตัด  แต่แพทย์ไม่สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัด  ได้แก่ 
- ผู้ป่วยมีปัญหาสุขภาพที่เป็นอุปสรรคในการผ่าตัด 
- ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด
ซึ่งกรณีเหล่านี้อาจพิจารณาเลือกใช้การฝังเข็ม  เพื่อบรรเทาอาการปวดเข่า

งานวิจัยโดย Christensen  สรุปว่า การฝังเข็มช่วยบรรเทาอาการปวดในโรคข้อเข่าเสื่อมช่วงรอการผ่าตัด และบางทีอาจเป็นทางเลือกในรายที่ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด