แนวทางการรักษาโรคระบาดปอดอักเสบจากโรคไวรัสโควิด-19 (ทดลองใช้ฉบับที่ 7)

ประกาศเกี่ยวกับ แนวทางในการรักษาโรคระบาดปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ (ทดลองใช้ฉบับที่ 7)

* สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 184 [2020]

* หน่วยควบคุมและป้องกันโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรน่าสายพันธุ์ใหม่ ร่วมกับกองกำลังการผลิตและการก่อสร้างของทุกมณฑล  เขตปกครองตนเอง เขตเทศบาล และเขตปกครองตนเองซินเจียง 

เพื่อการวินิจฉัยและการรักษาโรคระบาดปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 
(Covid-19)    ทางหน่วยงานจัดตั้งผู้เชี่ยวชาญเพื่อวิเคราะห์ ตัดสิน และสรุปผลการช่วยเหลือรักษาพยาบาลที่ทำอยู่ในเบื้องต้น  และทำการแก้ไขแนวทางการรักษา  จนได้เป็น แนวทางในการรักษาโรคระบาดปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ (ทดลองใช้ฉบับที่ 7)  และประกาศใช้ให้ทุกท่านเป็นข้อมูลอ้างอิงในการดำเนินงาน  ทุกๆหน่วยงานสถานพยาบาลที่มีบทบาทในการช่วยเหลือการรักษาจะต้องดึงเอาศาสตร์การแพทย์แผนจีนมาบูรณาการกับการแพทย์แผนปัจจุบัน เพื่อเสริมประสิทธิภาพในการรักษา ขอให้ประสานความร่วมมือกันระหว่างแพทย์แผนจีนและแพทย์แผนปัจจุบัน  สร้างแรงกระตุ้นการช่วยเหลื่อการรักษาเพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพ


สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ สาธาณรัฐประชาชนจีน
ทบวงการแพทย์แผนจีนแห่งชาติ
วันที่ 3 มีนาคม 2563

ตั้งแต่เดือนธันวาคม ปี 2019 ได้เกิดการระบาดของโรคระบาดปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ หรือ ไวรัสโควิด-19  (Covid-19) ในเมืองอู่ฮั่น มลฑลหูเป่ย สาธารณรัฐประชาชนจีน จากการแพร่กระจายของโรคทำให้โรคดังกล่าวพบได้ในเมืองอื่นของสาธารณรัฐประชาชนจีน และในต่างประเทศ โรคดังกล่าวนี้เข้าข่าย “โรคติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน” และได้จัดเข้าในกฎหมายว่าด้วยการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อของสาธารณรัฐประชาชนจีน ซึ่งโรคนี้จัดอยู่ในการติดเชื้อทุติยภูมิ แต่ยึดหลักการจัดการแบบการติดเชื้อปฐมภูมิ

จากการใช้มาตรการทางการแพทย์ต่างๆในการป้องกันและรักษาโรค สถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคไวรัสโควิด-19 ในสาธารณรัฐประชาชนจีน ดีขึ้นเรื่อยๆตามลำดับ การแพร่ระบาดได้ชะลอตัวลงในหลายมลฑล แต่ในขณะเดียวกัน จำนวนผู้ป่วยโรคไวรัสโควิด-19  ในต่างประเทศกำลังเพิ่มสูงขึ้น เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการวินิจฉัยและการรักษาโรคในระยะแรก เพิ่มอัตราการรักษา ลดอัตราการเสียชีวิต หลีกเลี่ยงการติดเชื้อในโรงพยาบาลและเพื่อช่วยลดอัตราการแพร่ระบาดในต่างประเทศต่างๆ ทางการจีนได้ปรับปรุงเนื้อหาแนวทางในการรักษาโรคไวรัสโควิด-19  (ทดลองใช้ฉบับที่ 6) เป็นแนวทางในการรักษาโรคไวรัสโควิด-19  (ทดลองใช้ฉบับที่ 7) โดยอาศัยการสั่งสมประสบการณ์ในการวินิจฉัยโรค การศึกษาพยาธิวิทยาของโรคและศึกษาจากอาการทางคลินิก

 1. พยาธิวิทยาและสาเหตุของโรค
โรคระบาดปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่หรือโรคไวรัสโควิด-19 (Covid-19) จัดอยู่ในตระกูล Coronaviruses lineage B เป็นไวรัสที่มีเปลือกหุ้ม (envelope) มีลักษณะกลมหรือรูปไข่ มักจะมีภาวะพหุสันฐาน ( Polymorphism ) มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 60 -140nm ลักษณะทางพันธุกรรมแตกต่างจากโคโรนาไวรัสที่เกี่ยวกับกลุ่มอาการทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง (SARS-CoV) และโคโรนาไวรัสที่เกี่ยวกับโรคทางเดินหายใจตะวันออกกลาง (MERS-CoV ) อย่างมีนัยสำคัญ จากการวิจัยแสดงให้เห็นว่า เชื้อมีลำดับยีนมากกว่าร้อยละ 85 ที่เหมือนกับยีโนมของเชื้อ SARS-like CoV ในค้างคาว (bat-sl-CoVZC4-45) จากการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อ ( In vitro isolation culture) เชื้อชนิดนี้อยู่ได้ในเซลล์เยื่อบุผิวทางเดินหายใจของมนุษย์ใน 96 ชั่วโมง แต่อยู่ใน เซลล์ Vero E66 และ เซลล์ Huh-7 ได้ถึง 6 วัน

ข้อมูลส่วนใหญ่ที่เกี่ยวกับคุณสมบัติทางกายภาพและทางเคมีของ coronavirus มาจากการวิจัยของ SARS-CoV และ MERS-CoV เชื้อไวรัสนี้มีความไวต่อรังสียูวีและความร้อน การจะฆ่าเชื้อไวรัสนี้สามารถทำได้โดยใช้ความร้อน 56℃ ระยะเวลา 30 นาที หรือใช้สารฆ่าเชื้อเช่น Diethyl ether, เอทานอล 75%, คลอรีน, Peracetic acid และคลอโรฟอร์ม โดยสาร Chlorhexidine ไม่มีประสิทธิภาพในการยับยั้งไวรัส

2. ลักษณะทางระบาดวิทยา
แหล่งแพร่เชื้อส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อ coronavirus โดยที่ผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการอาจแพร่เชื้อได้

ช่องทางการแพร่เชื้อ
ช่องทางการแพร่เชื้อหลักคือการติดต่อผ่านละอองฝอยเข้าระบบทางเดินหายใจ (Respiratory droplets) และการสัมผัสใกล้ชิด และยังสามารถแพร่โดยไปอยู่ในสภาพแวดล้อมปิดเป็นระยะเวลาหนึ่งโดยที่สภาพแวดล้อมปิดนั้นมีละอองฝอยเข้นข้นสูงอยู่

บุคคลที่เสี่ยงต่อการติดโรค
ขณะนี้ทุกคนมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดโรค

3.พยาธิวิทยา
จากการตรวจชันสูตรผู้เสียชิวิตจากโรคไวรัสโควิด-19 และจุลพยาธิวิทยา พบว่า

อวัยวะปอด
ความเสียหายที่เกิดกับอวัยวะปอดแตกต่างกันตามความรุนแรงของโรค
ถุงลมปอดเสียหาย พบมูกข้นเหนียว ซึ่งเกิดจาก fibrinous exudate (การรั่วของสารน้ำและโปรตีนรวมกับเซลล์อักเสบ)  เซลล์ที่แตกออกมาส่วนใหญ่เป็น Monocyte และ Macrophages และมักพบเซลล์ขนาดใหญ่หลายนิวเคลียส (Multinucleated giant cell)  มีการหนาตัวของโครงสร้างผนังถุงลมชนิด Type 2 alveolar epithelial cells มีการลอกออกของเซลล์บางส่วน ; พบ Inclusion Body ใน Type 2 alveolar epithelial cells และ Macrophages ; พบภาวะ Hyperemia และภาวะบวมน้ำในเส้นเลือด alveolar vessel  ; มี infiltration และที่  Monocyte และ Lymphocyte  มีการเกิดเลือดแข็งตัวในหลอดเลือด ; มีภาวะ Hemorrhage และ Necrosis ของเนื้อเยื่อปอด และอาจถึงขั้น Hemorrhagic infarction ; พบการหลั่งของเหลวแบบขุ่น (Exudate) ในถุงลมปอดบางส่วนและเกิดพังผืดคั่นระหว่างปอด ; มีการหลุดลอกของเยื่อบุผิวบางส่วนในเยื่อบุหลอดลม และพบสารเมือกเหนียวในโพรงเยื่อหุ้มปอด ; ส่วนน้อยอาจจะพบ Hyperinflation และถุงลมฉีกขาด

ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อาจจะพบอนุภาคของ Coronavirus ในเยื่อบุหลอดลมและใน Type 2 alveolar epithelial cells ;  เมื่อใช้วิธีการย้อมพิเศษทางอิมมูโนฮีสโตเคมี (Immunohistochemistry) จะพบ แอนติเจนของ Coronavirus ใน Alveolar epithelial cells และ  Macrophages  ; การตรวจวิเคราะห์สารพันธุกรรมของเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ด้วยเทคนิค RT-PCR ก็ได้ผลเป็นบวก

อวัยวะม้าม ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอด ไขกระดูก
อวัยวะม้ามหดตัวอย่างชัดเจน Lymphocyte ลดลงอย่างชัดเจน เกิดภาวะ Hemorrhage และ Necrosis ;  มีการเพิ่มจำนวนของ Macrophages ในม้าม พบกระบวนการ Phagocytosis ; เมื่อใช้วิธีการย้อมพิเศษทางอิมมูโนฮีสโตเคมี (Immunohistochemistry) จะพบว่าเซลล์ CD4＋T และ CD8＋T ของม้ามและต่อมน้ำเหลืองลดลงอย่างชัดเจน เซลล์ไขกระดูกลดลงอย่างชัดเจน

หัวใจและหลอดเลือด
พบความเสื่อมของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ และกล้ามเนื้อหัวใจตาย  ; พบภาวะ infiltration ของ Monocyte Lymphocyte และ / หรือ Neutrophil ใน Interstitial fluid ; มีการหลุดลอกผนังด้านในของหลอดเลือดบางส่วน เกิดการอักเสบและเกิดลิ่มเลือดอุดตัน

ตับและถุงน้ำดี
ตับมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีสีแดงคล้ำ  มีความเสื่อมของเซลล์ตับ ; เซลล์ตับตาย(necrosis) ; พบภาวะ infiltration ของ Neutrophil ; เกิด Hyperemia ที่ Hepatic Sinuses ; พบภาวะ infiltration ของ Lymphocyte และ Monocyte ที่ portal area ;  เส้นเลือดฝอยอุดตัน  ถุงน้ำดีอัดแน่น

ไต
Glomerular saccule ของไต พบโปรตีนรั่ว และ Renal tubular epithelium มีรูปร่างที่เปลี่ยนแปลงไป หรือหลุดลอก และสามารถพบความโปร่งแสงของท่อได้ ลักษณะของอวัยวะมีเลือดคั่ง สามารถพบลิ่มเลือดเล็กน้อย และ focal fibrosis ได้

อวัยวะอื่น ๆ
พบเลือดคั่งในเนื้อเยื่อสมอง บวมน้ำ ระบบประสาทบางส่วนเปลี่ยนแปลงไป ต่อมหมวกไตตายและมีลักษณะเป็น focal เนื้อเยื่อบุผิวของหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้ มีระดับการเปลี่ยนแปลงที่ไม่เหมือนกัน ตาย หรือหลุดลอก

4. ลักษณะเด่นทางคลินิก
(1) อาการแสดงทางคลินิก
ในปัจจุบันใช้หลักการตรวจคัดกรองของโรคระบาดขั้นพื้นฐาน ระยะฟักตัว 1-14 วัน มักพบ 3-7 วัน โดยมีอาการ เป็นไข้ ไอแห้ง อ่อนเพลีย เป็นอาการหลัก ส่วนน้อยผู้ป่วยมักมีอาการ น้ำมูกไหล เจ็บคอ ปวดกล้ามเนื้อ หรือท้องเสียเป็นต้น ผู้ป่วยที่มีอาการหนักส่วนใหญ่หลัง 1 อาทิตย์ที่เป็น มักพบอาการ หายใจลำบาก ออกซิเจนในเลือดต่ำ ผู้ป่วยโคม่าพบ อาการหายใจลำบากแบบฉับพลัน (RDS) Septic Shock  ไม่สามารถรักษา Metabolic acidosis และการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด จนกระทั่งการทำงานของอวัยวะภายในร่างกายถูกทำลายเป็นต้น จำเป็นต้องระมัดระวังภาวะไข้ต่ำๆ หรือไม่มีไข้ในการดำเนินโรคของผู้ป่วยหนัก หรือผู้ป่วยอาการโคม่า

มีผู้ป่วยบางส่วน ที่เป็นเด็กทารก หรือเด็กแรกเกิดอาการแสดงไม่ชัดเจน มักพบ อาเจียน ท้องเสีย เป็นต้น โรคทางทางเดินอาหาร หรือพบอาการ่วมคือ อาการอ่อนเพลีย หายใจเร็วและสั้น

ผู้ป่วยที่อาการไม่หนักมักพบอาการแสดงคือเป็นไข้ต่ำๆ มีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อยเป็นต้น ไม่มีภาวะปอดอักเสบร่วมด้วย

ในปัจจุบันการในการรักษา ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น มีผู้ป่วยจำนวนน้อยอาการโคม่า ผู้ป่วยสูงอายุ หรือมีโรคเรื้อรังอื่นๆ ร่วมด้วยการรักษาไม่ค่อยเป็นที่น่าพอใจ ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์การรักษาทางคลินิกและผลการรักษาเหมือนกับผู้ป่วยที่มีอายุใกล้เคียงกัน อาการของเด็กเล็กค่อนข้างเบา

(2) ผลตรวจทางคลินิก
1. การตรวจโดยทั่วไป
การเกิดของโรคในระยะเริ่มต้น เม็ดเลือดขาวปกติหรือน้อยลง และสามารถพบ PBL ลดลงได้ ผู้ป่วยบางส่วนพบเอนไซม์ของตับ LDH Creatine และ Myoglobin เพิ่มขึ้น บางส่วนของผู้ป่วยอาการค่อนข้างหนักสามารถพบ  Tn เพิ่มขึ้นได้ ส่วนใหญ่พบ CRP และ ESR เพิ่มมากขึ้น Procalcitonin ปกติ ผู้ป่วยอาการโคม่า สามารถพบ d-dimer สูงขึ้น PBLลดลง ผู้ป่วยอาการหนัก อาการค่อนข้างหนัก สามารถพบค่าอักเสบเพิ่มมากขึ้น

2. การตรวจ etiology และ serology
1) etiology :ใช้วิธี RT-PCR หรือNGS ตรวจ swab ในจมูก และลำคอ เสมหะ หรือสารคัดหลั่งอื่นๆ ในระบบทางเดินหายใจ เลือด อุจจาระ เป็นต้น สามารถตรวจพบเชื้อได้ การตรวจระบบทางเดินหายใจส่วนล่างใช้การตรวจแบบพื้นฐาน (เสมหะ หรือส่งตรวจชิ้นเนื้อจากหลอดลม) ก็สามารถเพิ่มความแม่นยำได้  เมื่อเก็บตัวอย่างได้แล้ว ต้องรีบส่งตรวจทันที

2) serology :  IgM ซึ่งเป็นแอนติบอดี้ต้านโควิด 19 มักจะตรวจพบเป็นบวกหลังจากมีอาการ 3-5วัน ระยะฟื้นตัวพบมี IgG มากกว่าระยะฉับพลันถึง 4 เท่าหรือมากกว่า

(3) การศึกษาทางรังสีวิทยาของ ปอด
ระยะเริ่มต้น มักพบเงาของ Small patch และ interrod เปลี่ยนแปลงไป ส่งผลให้ขอบของปอดชัดเจนมากขึ้น จนกระทั่งพัฒนาไปจนพบปอดทั้งสองข้าง พบ GGO และInfiltrative Shadow ผู้ป่วยอาการโคม่าสามารถพบปอดมี Pulmonary consolidation ส่วนน้ำในช่องอกพบได้น้อย

 5. การตรวจวินิจฉัย
(1) ผู้ป่วยต้องสงสัย
ใช้วิธีของระบาดวิทยาและอาการแสดงทางคลินิกช่วยในการจำแนกวินิจฉัยโรค
1. ประวัติทางระบาดวิทยา
- ก่อนเกิดโรค 14 วัน มีประวัติการอยู่อาศัยหรือเดินทางไปในอู่ฮั่นและพื้นที่ใกล้เคียง หรือพื้นที่อื่นที่มีการรายงานการระบาด
- ก่อนเกิดโรค 14 วัน มีประวัติการสัมผัสคลุกคลีกับผู้ป่วยโควิด 19 ที่มีผลตรวจเป็นบวก 
- ก่อนเกิดโรค 14 วัน มีประวัติการสัมผัสคลุกคลีกับผู้ที่มาจากอู่ฮั่น หรือพื้นที่ใกล้เคียง หรือพื้นที่อื่นที่มีการรายงานการระบาดพบผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นไข้ หรือมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ
- อยู่ในแหล่งรวมโรค (ภายใน 2 อาทิตย์อยู่กันเป็นกลุ่ม  เช่น บ้าน ที่ทำงาน โรงเรียน  ห้องเรียน เป็นต้น โดยมี 2 รายขึ้นไปเป็นไข้ หรือมีประวัติโรคทางเดินระบบหายใจ)

2.ลักษณะทางคลินิก
- เป็นไข้ หรือ มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ
- มีผล X-ray บ่งชี้ถึง โรคโควิด 19
- ระยะเริ่มต้น เม็ดเลือดขาวปกติ หรือลดลง ESR ปกติหรือลดลง

จะต้องมีประวัติทางระบาดวิทยาเข้าข่ายเพียงข้อใดข้อหนึ่ง  และร่วมกับมีลักษณะทางคลินิก 2 ข้อหรือถ้าไม่มีประวัติทางระบาดวิทยา  จะต้องพบลักษณะทางคลินิกทั้ง  3 ข้อ

วินิจฉัยที่แม่นยำ ผู้ป่วยต้องสงสัยส่งตรวจทาง etiology และ serology
1. ใช้วิธี RT-PCR ตรวจหาไวรัสโควิด 19 ผลตรวจเป็นบวก

2. การตรวจหาสาเหตุของไวรัสเบื้องต้น หรือทราบแน่ชัดถึงแหล่งกำเนิดเดียวกันที่มีความเข้มข้นสูงของไวรัสโควิด 19

3. การตรวจแอนติบอดี้ IgM และ IgG ซึ่งเป็นแอนติบอดี้ต้านโควิด 19 จะเป็นผลบวก  หรือ แอนติบอดี้ IgG เปลี่ยนจากผลลบกลายเป็นผลบวก  หรือในระยะฟื้นตัว (Recering phase) สูงขึ้นกว่าระยะเฉียบพลัน  ตั้งแต่ 4 เท่าขึ้นไป

6. การแบ่งกลุ่มทางคลินิก
(1) กลุ่มอาการเบา หรือระยะเริ่มต้นอาการทางคลินิกอาจมีเล็กน้อย  ผลการตรวจเอ็กซเรย์ปอดไม่พบว่ามีปอดอักเสบ

(2) กลุ่มอาการทั่วไป มีอาการเป็นไข้ หรืออาการทางเดินหายใจเป็นต้น  ผลการตรวจเอ็กซเรย์ปอดพบว่ามีปอดอักเสบ

(3) กลุ่มอาการหนัก
ในผู้ใหญ่มีอาการข้อใดข้อหนึ่งถือว่าเข้าข่าย
1. มีอาการหายใจถี่  อัตราการหายใจ≥30ครั้ง/นาที
2. ระยะพัก  อัตราการอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด≤93%
3. Arterial O2 tension (PaO2) / O2 concentration(FiO2)≤300 mmHg (1mmHg=0.133kPa)

ผู้ที่อยู่อาศัยระดับสูงกว่าน้ำทะเล (สูงกว่า 1000เมตรขึ้นไป) ควรใช้สูตรคำนวน PaO2/FiO2*(ความกดอากาศ(mmHg)/760)

ถ้าหากผลการตรวจเอ็กซเรย์ปอดภายใน 24-48 ชั่วโมง พบการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 50% ให้ดำเนินการระยะหนัก

ในเด็ก หากมีอาการข้อใดข้อหนึ่งถือว่าเข้าข่าย
1. มีอาการหายใจถี่ (น้อยกว่า2เดือน อัตราการหายใจ≥60ครั้ง/นาที ; 2-12เดือน  อัตราการหายใจ ≥50ครั้ง/นาที ; 1-5ขวบ อัตราการหายใจ≥40ครั้ง/นาที ; ›5ขวบ อัตราการหายใจ≥3ครั้ง/นาที ) นอกจากนี้ยังมีอาการตัวร้อนและร้องไห้โยเยร่วมด้วย
2. ระยะพัก  อัตราการอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ≤92%
3. มีลักษณะอาการช่วยหายใจหรือหายใจลำบาก (ร้องครวญคราง  ปีกจมูกขยับ มี three concave sign หรือกระดูกหน้าอก-กระดูกไหปลาร้า-ช่องว่างกระดูกซี่โครงมีการยุบตัวเป็นแอ่งเว้า)  ตัวเขียว  หยุดหายใจชั่วขณะ
4. มีอาการง่วงนอน  ตกใจกลัว
5.ไม่อยากอาหาร  หรือมีอาการขาดน้ำ

(4.) กลุ่มอาการวิกฤต มีอาการข้อใด้ข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ ถือว่าเข้าข่าย
1. เกิดภาวะระบบหายใจล้มเหลว  ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
2. เกิดภาวะช็อค
3. มีอาการร่วมกับระบบอื่นล้มเหลว ต้องเข้าICUเพื่อเข้ารับการรักษา

7.อาการบ่งชี้ในกลุ่มอาการหนัก และกลุ่มอาการวิกฤตทางคลินิก
(1) ในผู้ใหญ่
1. ระดับลิมโฟไซต์ในเลือดลดลง
2. สารการอักเสบในเลือดสูงขึ้น เช่น IL-6 , CRP
3. กรดแลคติกสูงขึ้น
4. พยาธิสภาพของปอดในช่วงระยะเวลาสั้นๆเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว

(2) ในเด็ก
1. ระดับการหายใจเพิ่มมากขึ้น
2. การตอบสนองของสติค่อนข้างช้า  ชอบง่วงนอน
3. กรดแลคติกสูงขึ้น
4. การศึกษาทางรังสีวิทยาพบว่าปอดทั้ง 2 ข้างหรือกลีบปอดหลายๆกลีบเป็นฝ้าขาว  มีน้ำขังในช่องอก หรือมีการเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพในช่วงระยะเวลาสั้นๆ
5. เด็กทารกอายุน้อยกว่า 3 เดือนหรือเด็กที่มีโรคแต่กำเนิด (โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด  หลอดลมปอดเจริญเติบโตไม่เต็มที่ ทางเดินหายใจพิการแต่กำเนิด  ฮีโมโกลบินผิดปกติ  ขาดสารอาหาร  เป็นต้น)  มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือลดลง (ทานยาต้านภูมิคุ้มกันเป็นเวลานาน)

 8. การแยกแยะวินิจฉัยโรค
(1) ควรแยกแยะวินิจฉัยอาการทางคลินิกของโรคไวรัสโควิด-19 กลุ่มอาการเบา กับ อาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้นกับโรคติดเชื้อชนิดอื่น

(2) ควรแยกแยะวินิจฉัยโรคไวรัสโควิด-19 กับโรคระบาดติดเชื้ออื่น หลักๆมีดังนี้คือ  Adenoviruses,    Human Respiratory Syncytial Virus (RSV) เป็นต้น หรือโรคปอดอักเสบที่เกิดจาการติดเชื้อไวรัส หรือโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ Mycoplasma pneumoniae  โดยเฉพาะอาการที่น่าสงสัย  ควรตรวจหาแอนติเจนจากสิ่งส่งตรวจหรือการตรวจ PCR เพื่อแยกแยะแอนติเจนระหว่างโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ

(3) อีกทั้งควรแยกแยะวินิจฉัยกับโรคที่ไม่ติดต่อด้วย  เช่น โรคหลอดเลือดอักเสบ  ผิวหนังและกล้ามเนื้ออักเสบ (Dermatomyositis) และโรคปอดอักเสบชนิด Organizing pneumonia เป็นต้น

 9. อาการที่พบเห็นและการรายงานผลจากเคสผู้ป่วย
หากพบเห็นผู้ป่วยที่อาการเข้าค่ายว่ามีการติดเชื้อจากไวรัสโควิด 19  ควรรีบแยกผู้ป่วยออกมารักษาต่างหาก  แพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือแพทย์เฉพาะทาง หากยังไม่สามารถวินิจฉัยได้  ควรที่จะรายงานผลภายใน 2 ชั่วโมง ร่วมกับรีบเก็บตัวอย่างส่งตรวจ NAT เพื่อตรวจหาไวรัสโควิด 19  ร่วมกับก่อนที่จะรู้ผลการตรวจที่แน่ชัดควรระบุส่งผู้ป่วยให้กับทางโรงพยาบาลที่รองรับการรักษา  หากคลุกคลีอย่างใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโควิด 19  และการตรวจหาเชื้อโรคทางเดินหายใจได้เป็นผลบวก  แนะนำว่าควรที่จะตรวจหาเชื้อไวรัสโควิด 19  ทันที

หากมีสงสัยว่าติดเชื้อ เมื่อตรวจหาเชื้อ covid-19 แบบ NAT ติดต่อกัน 2 ครั้งเป็นผลลบ (การเก็บตรวจเชื้อแต่ละครั้งระยะเวลาห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง) และหลังจากมีอาการ 7 วัน ผลการตรวจเชื้อ covid-19 specific IgM และIgG antibody ยังคงให้ผลเป็นลบ สามารถคัดออกจากการเป็นผู้ต้องสงสัยติดเชื้อได้

10. การรักษา
(1) การรักษาตามแต่ละสถานพยาบาลที่ทำการตรวจวินิจฉัย 
1. ผู้สงสัยติดเชื้อและผู้ติดเชื้อควรรักษาในห้องปลอดเชื้อของโรงพยาบาลที่มีระบบห้องแยกปลอดเชื้อและระบบป้องกันที่มีประสิทธิภาพ
2.ผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการวิกฤตควรรีบส่งรักษาใน ICU

(2) การรักษาโดยพื้นฐาน
1.นอนพักบนเตียง  เน้นให้การรักษาแบบประคับประคอง  รักษาระดับอุณหภูมิร่างกายให้เหมาะสม  ระมัดระวังความสมดุลของน้ำและแร่ธาตุ (อิเล็กโตรไลท์) รักษาสมดุลในระดับเซลล์  ติดตามสัญญาณชีพและ ระดับออกซิเจนในเลือด อย่างใกล้ชิด เป็นต้น

2. ตรวจ CBC, Urine analysis, CRP การตรวจสารชีวเคมีอื่นๆ (การทำงานของเอนไซม์ตับ CPK การทำงานของไต  เป็นต้น)  การตรวจ coagulation test,  การตรวจ(artery) blood gas , การตรวจด้วยภาพถ่ายรังสีทรวงอก เป็นต้น หากเป็นไปได้ก็สามารถตรวจ CK (cytokine) ร่วมด้วยได้

3 .รีบให้การรักษาด้วยออกซิเจนให้เพียงพอทันที ทั้งแบบให้ผ่านสายยางและแบบผ่านหน้ากากด้วยความเร็วสูง (high flow oxygen) หากเป็นไปได้ก็สามารถให้ไฮโดรเจนและออกซิเจนผสมกันได้ในอัตราส่วน H2/O: 66.6%:33.3%

4. การรักษาโดยการต้านไวรัส : สามารถทดลองใช้
IFN-alpha (ผู้ใหญ่ ครั้งละ 5 MU/ml หรือในปริมาณที่เหมาะสม ผสมในน้ำกลั่นหรือ sterile water for injection 2ml แล้วฉีดพ่นวันละ 2 ครั้ง)  

Lopinavir / ritonavir (ผู้ใหญ่ ขนาดเม็ดละ 200mg/50mg ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง ระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 10 วันต่อ 1 คอร์สการรักษา)

Ribavirin (แนะนำให้ใช้คู่กับ IFN หรือ lopinavir / ritonavir ผู้ใหญ่ครั้งละ 500 mg i.v.gtt วันละ 2 -3ครั้ง)

Chloroquine phosphate (ผู้ใหญ่ อายุ 18-65ปี น้ำหนักเกิน 50kg ครั้งละ 500mg วันละ 2 ครั้ง ระยะเวลาคอร์สการรักษา 7วัน  น้ำหนักน้อยกว่า 50kg  2 วันแรกครั้งละ 500 mg วันละ 2 ครั้ง วันที่ 3-7 500 mg วันละ 1 ครั้ง )

Arbidol (ผู้ใหญ่ 200mg วันละ 3 ครั้ง ระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 10 วันต่อ 1 คอร์สการรักษา)

ต้องระมัดระวังผลข้างเคียงของยา ข้อห้ามใช้ (เช่น หากผู้ป่วยมีโรคหัวใจห้ามใช้ chloroquine phosphate) รวมไปถึงปัญหาของการออกฤทธิ์ซึ่งกันและกันของยา ขณะที่ใช้ยาในทางคลินิกควรประเมินผลของการใช้ยาในขณะนั้นเพิ่มเติม ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัส 3 ชนิดและ 3 ชนิดขึ้นไปพร้อมกัน หากมีผลข้างเคียงจากการใช้ยาที่ไม่สามารถใช้ยาต่อได้ควรหยุดยาทันที การรักษาในสตรีมีครรภ์ควรคำนึงถึงอายุครรภ์ควรเลือกใช้ยาที่มีผลต่อเด็กในครรภ์น้อยที่สุด หรือต้องระงับการตั้งครรภ์แล้วค่อยทำการรักษาหรือไม่พร้อมทั้งแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ

5. การรักษาโดยใช้ antibiotic :  หลีกเลี่ยงการใช้ antibiotic แบบหลับหูหลับตาใช้และการใช้อย่างไม่เหมาะสม โดยเฉพาะการใช้ร่วมกับ wide spectrum antibiotic

(3) การรักษาผู้ป่วยกลุ่มอาการหนักและกลุ่มอาการวิกฤต
1.หลักการรักษา : ในขณะที่ให้การรักษาและอาการพื้นฐาน จะต้องป้องกันการเกิดโรคแทรกซ้อน  ป้องกันการติดเชื้อแบบทุติยภูมิ และใช้เครื่องมือสนับสนุน/ส่งเสริมการทำงานของอวัยวะอย่างทันท่วงที

2. การช่วยหายใจ Respiratory support
(1) การรักษาโดยใช้ออกซิเจน : ผู้ป่วยกลุ่มอาการหนักควรให้ออกซิเจนทั้งแบบให้ผ่านสายยางและแบบผ่านหน้ากาก พร้อมทั้งรีบประเมิน RDS(ภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบาก) และ/หรือ hypoxemia (ภาวะเลือดขาดออกซิเจน)ว่าบรรเทาลงหรือไม่

(2) การให้ออกซิเจนแบบ  Non- invasive positive pressure ventilator หรือ NIPPV : หลังจากผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามมาตรฐานแล้วแต่ RDS(ภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบาก) และ/หรือ hypoxemia (ภาวะเลือดขาดออกซิเจน)ยังไม่ดีขึ้น สามารถพิจารณาให้ flow rate ของออกซิเจนที่สูงแบบ NIPPV หากภายใน 1-2ชั่วโมงอาการยังไม่บรรเทาหรือแย่ลงให้รีบใช้วิธีการให้ออกซิเจนผ่านการใส่ท่อช่วยหายใจหรือIPPV

(3) การให้ออกซิเจนแบบ  Invasive positive pressure ventilator หรือ  IPPV ใช้ วิธี  Lung Protective Ventilation Strategy ตั้งเครื่องช่วยหายใจโดยใช้ปริมาตรปอดต่ำ low tidal volume ( 6-8 ml/kg predicted body weight)  และ low plateau pressure (≤ 30 cmH2O) เพื่อลดการเกิดการบาดเจ็บของปอดจากเครื่องช่วยหายใจ ขณะที่รักษาระดับ plateau pressure (≤ 35 cmH2O) สามารถใช้ higher PEEP รักษาระดับอุณหภูมิและความชื้นภายในทางเดินหายใจ หลีกเลี่ยงการอยู่เฉยๆเป็นระยะเวลานานๆ ควรรีบปลุกผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยฟื้นฟูสมรรถภาพปอด  กรณีมีเครื่องช่วยหายใจไม่เพียงพอต่อผู้ป่วยควรรีบให้ยากล่อมประสาทและยาคลายกล้ามเนื้อ สำหรับสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจควรใช้วิธีการดูดเสมหะแบบระบบปิด หากจำเป็นอาจใช้วิธีการส่องกล้องหลอดลมเพื่อหาวิธีการรักษาที่เหมาะสม

(4) Salvage therapy : ผู้ป่วย ARDS ที่มีอาการรุนแรงแนะนำให้ทำ recruitment maneuver หากมีบุคคลากรเพียงพอ ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำมากกว่า 12 ชั่วโมงต่อวัน (ขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ) สำหรับผู้ป่วยที่ใช้วิธีนอนคว่ำไม่ได้ผล ให้รีบใช้ ECMO ตามรายละเอียด 1. ขณะที่ FiO2 >90%  ค่า oxygen index น้อยกว่า 80mmHg ติดต่อกันมากกว่า 3-4ชั่วโมง 2. plateau pressure ≥ 35 cmH2O สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวอย่างเดียวให้ใช้ VV-ECMO เป็นอย่างแรก ถ้าต้องการ circulatory support สามารถใช้ VA-ECMO หากสามารถควบคุมโรคพื้นฐานได้แล้ว การทำงานของปอดและหัวใจมีสัญญาณกลับมาปกติสามารถทดลองถอดเครื่องช่วยหายใจออกได้

3. Circulatory support : ใช้ vasoactive drugs เพื่อปรับ microcirculation พร้อมกับการเพิ่มสารน้ำ (fluid resuscitation) สังเกตความดัน อัตราการเต้นของหัวใจ ปริมาณปัสสาวะ และปริมาณของ Lactic acid, Base excess ใน arterial blood gas อย่างใกล้ชิด  หากจำเป็นควรประเมินและติดตามระบบไหลเวียนเลือดทั้งแบบ Invasive Hemodynamic Monitoring และ Noninvasive Hemodynamic Monitoring เช่น doppler ultrasound, ECHO, arterial blood pressure หรือ PiCCO  ในช่วงที่ให้การรักษา ควรระมัดระวังสมดุลของน้ำในร่างกาย หลีกเลี่ยงภาวะที่มากเกินไปหรือน้อยเกินไป

หากพบว่าผู้ป่วยมีอัตราการเต้นหัวใจเร็วขึ้นกว่าปกติ 20% หรือความดันโลหิตลดลงกว่าค่าปกติมากกว่า 20%  ร่วมกับอาจมีความดันโลหิตที่มาเลี้ยงผิวหนังน้อยลงและปริมาณปัสสาวะน้อยลง  ควรเฝ้าติดตามอาการคนไข้ว่ามีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือเลือดออกในทางเดินอาหารหรือภาวะหัวใจล้มเหลวหรือไม่

4. ไตวายและการรักษาทดแทนไต ：ผู้ป่วยกลุ่มอาการวิกฤตที่ไตทำงานแย่ลงควรหาสาเหตุที่ทำให้การทำงานของไตแย่ลง  เช่น การที่มีเลือดมาเลี้ยงที่ไตน้อยลงหรือจากการใช้ยา  การรักษาผู้ป่วยไตวายควรคำนึงถึงความสมดุลน้ำในร่างกาย ความสมดุลกรดด่างและความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ทางด้านโภชนาการบำบัด ต้องคำนึงถึงการสะสมของไนโตรเจนในร่างกาย  จำนวนแคลอรี่และกรดอะมิโนจำเป็นต่างๆ  ผู้ป่วยวิกฤตอาจเลือกวิธีการรักษาทดแทนไตต่อเนื่อง  รวมถึงเฝ้าติดตามอาการอื่นๆ 
1. โพแทสเซียมในเลือดสูง
2. ภาวะเลือดเป็นกรด
3. ปอดบวมหรือฮอร์โมน ADH มากกว่าปกติ
4. การควบคุมน้ำในอวัยวะต่างๆทำงานได้ไม่มีประสิทธิภาพ

5. พลาสมาบำบัด (Convalescent plasma therapy) : เหมาะสำหรับอาการผู้ป่วยพัฒนาไปเร็ว กลุ่มอาการหนักและกลุ่มอาการวิกฤต  วิธีการใช้อ้างอิงจากแนวทางการรักษาทางคลินิกโรคระบาดโควิด 19ในระยะฟื้นฟูโดยพลาสมาบำบัด (ทดลองใช้ฉบับที่ 2)

6. การฟอกเลือด (Blood purification treatment) :  ประกอบไปด้วย การกรองพลาสม่า การฟอกเลือด เป็นต้น สามารถกำจัดสารก่อการอักเสบ(TNF) ยับยั้ง cytokine storm  สามารถลดการอักเสบซึ่งเป็นสาเหตุกระทบกับร่างกาย  เป็นการรักษาผู้ป่วยกลุ่มอาการหนัก และ กลุ่มอาการวิกฤตในระยะเริ่มแรกและระยะกลางของ cytokine storm 

7. การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) : เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพโรคทางปอดเปลี่ยนไปและในกลุ่มผู้ป่วยอาการหนัก  รวมถึงผู้ป่วยที่มีระดับ IL-6ขึ้นสูงอาจใช้ยา  tocilizumab รักษา ปริมาณยาที่รับครั้งแรก 4-8mg/kg ปริมาณยาที่แนะนำ 400mg ใน 0.9% NSS 100ml  ให้ทางหลอดเลือดประมาณเวลา 1ชั่วโมง ถ้าหากใช้ครั้งแรกแล้วผลการรักษายังไม่ดี หลังจาก12ชั่วโมงให้ซ้ำอีกครั้ง(ปริมาณที่ให้เท่าครั้งแรก) การให้ยามากสุด 2 ครั้ง การให้ยาหนึ่งครั้งปริมาณยาม่กสุดไม่เกิน 800mg ระวังเรื่องของการแพ้ยา  ผู้ป่วยระยะแพร่เชื้ออย่างเช่นวัณโรคควรงดใช้  

8. การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ
ผู้ป่วยที่ค่าดัชนีออกซิเจนมีแนวโน้มแย่ลง ผลจากภาพถ่ายรังสีมีการเปลี่ยนแปลงของโรคไปอย่างรวดเร็ว  การตอบสนองการอักเสบที่มีความไว ในช่วงระยะเวลาสั้นๆ (3-5วัน) ให้ใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ปริมาณยาเทียบเท่าไม่เกิน methylprednisolone 1-2mg/kg/วัน ควรระวังการใช้ยาในปริมาณมากในกรณีเพื่อยับยั้งการกดภูมิคุ้มกัน;  อาจส่งผลให้การกำจัดไวรัสโควิด 19 ชะลอช้าลง  สามารถใช้ยาชนิดฉีด Xuebijing injection 100ml/ครั้ง โดยฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ วันละ2ครั้ง;  ใช้ยาปรับสมดุลจุลินทรีย์ในลำไส้ รักษาสมดุลในทางเดินลำไส้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน

ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อไวรัสโควิด 19  ทั้งกลุ่มอาการหนักและกลุ่มอาการวิกฤต อาจพิจารณาการให้  gammaglobulin ทางหลอดเลือดดำ

ผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสโควิด 19  ทั้งกลุ่มอาการหนักและกลุ่มอาการวิกฤต ควรระงับการตั้งครรภ์  หรือให้ผ่าคลอดทันที

ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิตกกังวลและหวาดกลัว ควรปรึกษาจิตแพทย์เพื่อเยียวยาจิตใจ

(4) การรักษาด้วยศาสตร์การแพทย์แผนจีน
ขอบเขตของโรคนี้ในทางการแพทย์แผนจีนจัดอยู่ในขอบเขตของโรค “อี้ (疫)” สาเหตุของโรคมาจากการได้รับปัจจัยภายนอกก่อโรค “อี้ลี่ (疫戾)” สถานการณ์ของโรคขึ้นอยู่กับสภาวะของโรค อากาศของพื้นที่นั้นๆ และพื้นฐานร่างกายที่แตกต่างกันไปของแต่ละบุคคล   อ้างอิงรูปแบบการวิเคระห์โรคแยกกลุ่มอาการ รวมถึงการเลือกใช้ยา ปริมาณยา โดยอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ ดังต่อไปนี้

1. ระยะติดตามเฝ้าระวังอาการแสดงทางคลินิก
1.1 อ่อนเพลียร่วมกับมีปัญหาระบบทางเดินอาหาร
ตำรับยาสำเร็จรูปแนะนำ : ฮั่วเซียงเจิ้งชี่ในรูปแคปซูล (藿香正气胶囊) มีทั้งรูปแบบยาเม็ด ยาน้ำ 

อาการแสดงทางคลินิก
1.2 อ่อนเพลียร่วมกับมีไข้
ตำรับยาสำเร็จรูปแนะนำ : จินฮวาชิงก่านเคอลี่ (金花清感颗粒)   เหลียนฮวาชิงเวินเจียวหนัง (เคอลี่) (连花清瘟胶囊)  ซูเฟิงเจี่ยตู๋เจียวหนัง(เคอลี่) (疏风解毒胶囊)

2. ระยะรักษาได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคแล้ว
2.1 ตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทัง (清肺排毒汤)
ขอบเขตการใช้：ประกอบกับการวินิจฉัยของแพทย์ เหมาะสำหรับกลุ่มอาการเบาหรือเริ่มต้น  กลุ่มอาการทั่วไปและกลุ่มอาการหนัก  สำหรับ การรักษาในผู้ป่วยกลุ่มอาการวิกฤตในขณะที่ให้การรักษาสามารถใช้ผสมผสานได้ตามความเหมาะสม

ตำรับยาพื้นฐาน :  หมาหวง(麻黄) ，จื้อกานเฉ่า(炙甘草) ，ซิ่งเหริน (杏仁) ，เซิงสือเกา(生石膏) ต้มก่อน，กุ้ยจือ (桂枝)  เจ๋อเซี่ยะ (泽泻) ，จูหลิง (猪苓) ，  ไป๋จู๋ (白术) ，ฝูหลิง (茯苓) 1，ฉายหู (柴胡) ，หวงฉิน (黄芩) ，เจียงปั้นเซี่ยะ (姜半夏) ，เซิงเจียง (生姜) ，จื๋อหว่าน (紫菀) ，ตงฮวา (冬花) ，เซ่อกาน (射干) ，ซี่ซิน (细辛) ，ซานเย่า (山药) ，จื่อสือ (枳实) ， เฉินผี (陈皮) ，ฮั่วเซียง (藿香)

วิธีรับประทาน：ต้มสมุนไพรอิ่นเพี่ยนให้เดือด รับประทานวันละ 1ห่อ แบ่งทานเช้า-เย็น (หลังมื้ออาหาร 40 นาที) ทานขณะอุ่น   3 ห่อ เป็น 1 คอร์สการรักษา

เงื่อนไขเพิ่มเติม  ทุกครั้งที่ดื่มยาเสร็จอาจเสริมด้วยการดื่มน้ำข้าวครึ่งถ้วย ถ้าลิ้นแห้งสารน้ำน้อยดื่มครั้งละ 1 ถ้วย (หมายเหตุ ：ถ้าผู้ป่วยไม่มีไข้ให้ใช้ปริมาณเซิงสือเกาน้อยลง  ถ้ามีไข้หรือไข้ขึ้นสูงให้ใช้เซิงสือเกาปริมาณมาก)  ถ้าอาการดีขึ้นแต่ยังไม่หายดีให้ใช้ยาต่อคอร์สที่ 2  ถ้าผู้ป่วยมีอาการที่นอกเหนือจากที่กล่าวหรือโรคประจำตัวอื่นๆ ในคอร์สที่2สามารถปรับเปลี่ยนยาตามสภาวะของโรค ถ้าคนไข้หายดีแล้วสามารถหยุดยาได้

ที่มาตำรับยา : กรมเสริมสร้างสุขภาพกระทรวงสาธารณสุขและองค์การอาหารและยา (จากประกาศเรื่องการใช้ตำหรับยา ชิงเฟ่ยไผตู๋ทัง (清肺排毒汤) ในการรักษาโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อไวรัสโควิด 19 ด้วยวิธีการรักษาผสมผสานด้วยแพทย์แผนจีนและแผนปัจจุบัน) (จากใบประกาศทบวงการแพทย์แผนจีนแห่งสาธารณรัฐประชาชนจีน (2020) ฉบับที่ 22)

2.2 กลุ่มอาการเบา หรือระยะเริ่มต้น
(1) กลุ่มอาการเย็นชื้นอุดกั้นปอด
อาการทางคลินิก : มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามร่างกาย ไอ มีเสมหะ แน่นหน้าอก เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหนียวถ่ายไม่สุด ลิ้นสีซีดอ้วนหรือแดงอ่อน ขอบลิ้นมีรอยฟัน(舌质淡胖齿痕或淡红)  ฝ้าลิ้นขาวหนาเหนียวคล้ายกากเต้าหู้หรือขาวเหนียว (苔白厚腐腻或白腻) ชีพจรเล็กนุ่มหรือลื่น (脉濡或滑)

ตำรับยาแนะนำ : เซิงหมาหวง (生麻黄)，เซิงสือเกา (生石膏)， ซิ่งเหริน (杏仁)， เชียงหัว (羌活)，ถิงลี่จื่อ (葶苈子) ，ก้วนจ้ง (贯众)，ตี้หลง (地龙) ，สวีฉางฉิน (徐长卿)，ฮั่วเซียง (藿香)，เพ่ยหลาน(佩兰) ，ชางจู๋ (苍术)，หยินหลิง (云苓) ，เซิงไป๋จู๋ (生白术)，เจียวซานเซียน (焦三仙各) ，โฮ่วผู่ (厚朴) ，เจียวปิงหลาง (焦槟榔) ，เว่ยเฉ่ากั่ว (煨草果) ，เซิงเจียง (生姜)

วิธีรับประทาน : วันละ 1 ห่อ ใช้น้ำต้ม 600 ml แบ่งรับประทาน 3 ครั้ง มื้อเช้า เที่ยง เย็น มื้อละ 1 ครั้ง โดยรับประทานก่อนอาหาร

(2) กลุ่มอาการร้อนชื้นอุดกั้นปอด
อาการทางคลินิก : มีไข้ต่ำหรือไม่มีไข้ อ่อนเพลีย กลัวหนาว ปวดหนักศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ไอแห้ง เสมหะน้อย เจ็บคอ คอแห้งไม่กระหายน้ำ หรือมีอาการจุกแน่นท้องและหน้าอกร่วม ไม่มีเหงื่อออกหรือรู้สึกออกไม่หมด หรือเบื่ออาหาร คลื่นไส้ ถ่ายเหลวหรือเป็นมูกเหนียวไม่สุด ลิ้นสีแดงอ่อน ฝ้าลิ้นขาวหนาเหนียวหรือเหลืองบาง (舌淡红、苔白厚腻或薄黄)   ชีพจรลื่นเร็วหรือเล็กนุ่ม (脉滑数或濡)

ตำรับยาแนะนำ : ปิงหลาง (槟榔)，เฉ่ากั่ว (草果) ，โฮ่วผู่ (厚朴) ，จือหมู่ (知母) ，หวงฉิน (黄芩) ，ไฉหู (柴胡) ，ชื่อเสา (赤芍) ，เหรียนเชี่ยว (连翘) ，ชิงเฮา (青蒿)  ใส่ทีหลัง，ชางจู๋ (苍术) ，ต้าชิงเย่ (大青叶) ，เซิงกานเฉ่า (生甘草)

วิธีรับประทาน : วันละ 1 ห่อ ใช้น้ำต้ม 400 ml แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง มื้อเช้า เย็น มื้อละ 1 ครั้ง

2.3 กลุ่มอาการทั่วไป
(1) กลุ่มอาการพิษชื้นอุดกั้นปอด
อาการทางคลินิก : มีไข้ ไอเสมหะน้อย หรือเสมหะสีเหลือง หายใจหอบแน่น ท้องอืดแน่น ท้องผูกถ่ายลำบาก ลิ้นอ้วนสีแดงคล้ำ (舌质暗红、舌体胖) ฝ้าเหลืองเหนียวหรือเหลืองแห้ง (苔黄腻或黄燥)  ชีพจรลื่นเร็วหรือตึงลื่น (脉滑数或弦滑)

ตำรับยาแนะนำ : เซิงหมาหวง (生麻黄) ，ขู่ซิ่งเหริน (苦杏仁) ，เซิงสือเกา (生石膏)，เซิงอี้อี่เหริน (生薏苡仁) ，เหมาชางจู๋ (茅苍术) ，กว่างฮั่วเซียง (广霍香)，ชิงเฮาเฉ่า (青蒿草) ，หู่จ้าง (虎杖) ，หม่าเปียนเฉ่า (马鞭草) ，กานหลูเกิน (干芦根) ,ถิงลี่จื่อ (葶苈子) ，ฮว่าจวี๋หง (化橘红) ，เซิงกานเฉ่า (生甘草) 

วิธีรับประทาน : วันละ 1 ห่อ ใช้น้ำต้ม 400 ml แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง มื้อเช้า เย็น มื้อละ 1 ครั้ง

(2) กลุ่มอาการเย็นชื้นอุดกั้นปอด
อาการทางคลินิก : มีไข้ ตัวร้อนไม่สบายตัว หรืออาจไม่มีไข้ ไอแห้ง เสมหะน้อย อ่อนเพลีย แน่นท้องและหน้าอก หรือคลื่นไส้ ถ่ายเหลว ลิ้นซีดหรือแดงอ่อน (舌淡或淡红) ฝ้าขาวหรือขาวเหนียว (苔白或白腻) ชีพจรเล็กนุ่ม (脉濡)

ตำรับยาแนะนำ : ชางจู๋ (苍术)，เฉินผี (陈皮)，โฮ่วผู่ (厚朴)，ฮั่วเซียง (霍香)，เฉ๋ากั่ว (草果)，เซิงหมาหวง (生麻黄) ，เชียงหัว (羌活)，เซิงเจียง (生姜)，ปิงหลาง (槟榔) 

วิธีรับประทาน : วันละ 1 ห่อ ใช้น้ำต้ม 400 ml แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง มื้อเช้า เย็น มื้อละ 1 ครั้ง

2.4 กลุ่มอาการหนัก
(1) กลุ่มอาการพิษระบาดอุดกั้นปอด
อาการทางคลินิก : มีไข้ หน้าแดง ไอ เสมหะเหลืองเหนียวเล็กน้อย หรือ เสมหะปนเลือด หายใจหอบเหนื่อย อ่อนเพลีย คอแห้งขมเหนียว คลื่นไส้เบื่ออาหาร ถ่ายลำบาก ปัสสาวะขัดปนเลือด ลิ้นแดง ฝ้าเหลืองเหนียว (舌红、苔黄腻) ชีพจรลื่นเร็ว (脉滑数)

ตำรับยาแนะนำ : เซิงหมาหวง (生麻黄) ，ซิ่งเหริน (杏仁)，เซิงสือเกา (生石膏)，กานเฉ่า (甘草)，ฮั่วเซียง (霍香) ใส่ต้มทีหลัง，โฮ่วผู่ (厚朴)，ชางจู๋ (苍术) ，เฉ๋ากั่ว (草果) ，ฝ่าป้านเซี่ย (法半夏) ，ฝูหลิง (茯苓)，เซิงต้าหวง (生大黄) ใส่ต้มทีหลัง，เซิงหวงฉี (生黄芪)，ถิงลี่จื่อ (葶苈子)，ชื่อเสา (赤芍) 

วิธีรับประทาน : วันละ 1-2 ห่อ ใช้น้ำต้มครั้งละ 100-200 ml แบ่งรับประทาน 2-4 ครั้งต่อวัน ดื่มรับประทานหรือให้ผ่านสายทางจมูก

(2) กลุ่มอาการชี่อิ่งถูกแผดเผา
อาการทางคลินิก : ไข้สูงคอแห้งกระสับกระส่าย หอบแน่นหายใจไม่ออก เกิดอาการสับสน มองเห็นภาพซ้อน หรือเกิดผื่นเป็นจ้ำ หรือ อาเจียนเป็นเลือด เลือดกำเดาไหล หรือแขนขาเกร็ง ลิ้นแดงสด ฝ้าน้อยหรือไม่มีฝ้า (舌降少苔或无苔) ชีพจรจมเล็กเร็ว หรือลอยใหญ่และเร็ว (脉沉细数、或浮大而数)

ตำรับยาแนะนำ : เซิงสือเกา (生石膏)  ต้มก่อน，จือหมู่ (知母)，เซิงตี้ (生地)，สุ่ยหนิวเจี่ยว (水牛角) ต้มก่อน，ชื่อเสา (赤芍)，เสวียนเซิน (玄参)，เหรียนเชี่ยว (连翘) ，ตานผี (丹皮) ，หวงเหรียน (黄连)，จู๋เย่ (竹叶) ，ถิงลี่จื่อ (葶苈子) ，เซิงกานเฉ่า (生甘草)

วิธีรับประทาน : วันละ 1ห่อ สือเกา (石膏) ให้ต้มก่อน，สุ่ยหนิวเจี่ยว(水牛角) ต้มหลังจากยาตัวแรก ใช้น้ำต้มครั้งละ 100-200 ml แบ่งรับประทาน 2-4 ครั้งต่อวัน ดื่มรับประทานหรือให้ผ่านสายทางจมูก

ยาจีนสำเร็จรูปที่แนะนำ : ยาฉีดสี่เหยียนผิง(喜炎平注射液 Xiyanping Injection) , ยาฉีด เสว่ปี้จิ้ง (血必净注射液 Xuebijing Injection) , ยาฉีด เร่อตู๋หนิง (热毒宁注射液 Reduning  Injection) , ยาฉีด ถานเร่อชิง (痰热清注射液 Tanreqing  Injection) , ยาฉีด สิงเหน่าจิ้ง (醒脑静注射液 Xingnaojing  Injection) โดยในส่วนที่สรรพคุณทางยาคล้ายคลึงกัน ให้เลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่งตามความเหมาะสม หรือสามารถอิงตามอาการและใช้ร่วมกันสองชนิดได้ โดยยาจีนแบบฉีดเข้ากระแสเลือดนั้นสามารถใช้ควบคู่กับการรับประทานยาน้ำได้

2.5 กลุ่มอาการวิกฤต
กลุ่มอาการเน่ยปี้ไว่ทัว (ภายในถูกปิดกั้น ภายนอกการทำงานล้มเหลว)
อาการทางคลินิก : หายใจลำบาก  มีอาการหายใจหอบเมื่อขยับตัวหรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ  ร่วมกับหมดสติ  หงุดหงิดกระวนกระวาย  เหงื่อออกแขนขาเย็น  ลิ้นม่วงคล้ำ  ฝ้าหนาเหนียวหรือแห้ง (舌质紫暗、苔厚腻或燥) ชีพจรลอยใหญ่ไม่มีราก (脉浮大无根)

ตำรับยาจีนแนะนำ :  เหรินเซิน(人参) ，เฮยซุ่นเพี่ยน (黑顺片) ต้มก่อน，ซานจูอวี๋ (山茱萸) 15g  รับประทานร่วมกับยาเม็ดซูเหอเซียงหวาน (苏合香丸) หรือยาเม็ดอันกงหนิวหวงหวาน(安宫牛黄丸)

เมื่อผู้ป่วยต้องใช้เครื่องช่วยหายใจร่วมกับมีอาการแน่นท้อง ท้องผูกหรือถ่ายไม่คล่อง  ให้ใช้ยา เซิงต้าหวง (生大黄) 5-10g  เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะหายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ  ในขณะที่ให้ยาระงับประสาทหรือยาคลายกล้ามเนื้อ สามารถให้ยา เซิงต้าหวง(生大黄) 5-10g  และหมางเซียว (芒硝) 5-10g 

ยาจีนสำเร็จรูปแนะนำ : ยาฉีด เสว่ปี้จิ้ง (血必净注射液 Xuebijing Injection) ,  ยาฉีด เร่อตู๋หนิง (热毒宁注射液 Reduning  Injection)  , ยาฉีด ถานเร่อชิง (痰热清注射液 Tanreqing  Injection) , ยาฉีด สิงเหน่าจิ้ง (醒脑静注射液Xingnaojing  Injection) ,  ยาฉีดเสินฝู่ (参附注射液Shenfu  Injection)  ,ยาฉีดเซิงม่าย (生脉注射液Shengmai  Injection) , ยาฉีดเซินม่าย (参麦注射液Shenmai  Injection)    โดยเลือกจากสรรพคุณของตัวยาตามความเหมาะสมให้ตรงกับสภาพอาการแต่ละคน และอาการแสดงทางคลินิกของผู้ป่วย สามารถเลือกใช้ได้ทั้งยาแบบร่วมกันคือ  ยาจีนชนิดฉีดร่วมกับยาจีนสำหรับต้มทาน

หมายเหตุ : คำแนะนำวิธีการใช้ยาจีนชนิดฉีดสำหรับกลุ่มผู้ป่วยอาการหนัก และกลุ่มผู้ป่วยวิกฤต

วิธีการใช้ยาจีดชนิดฉีดยึดตามใบกำกับการใช้ยา  โดยเริ่มใช้จากปริมาณที่น้อยที่สุด แล้วค่อยๆปรับเปลี่ยนตามหลักการวินิจฉัย  ซึ่งมีข้อแนะนำดังนี้

การติดเชื้อไวรัสหรือร่วมกับมีการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไม่รุนแรง :  0.9% Sodium Chloride Injection 250 ml + Xiyanping  Injection (喜炎平注射液)  100mg bid, หรือ  0.9% Sodium Chloride Injection 250 ml + Reduning  Injection (热毒宁注射液) 20ml,   หรือ  0.9% Sodium Chloride Injection 250 ml + Tanreqing  Injection (痰热清注射液) 40ml  bid

ถ้ามีไข้สูงร่วมกับมีอาการไม่ได้สติ :  0.9% Sodium Chloride Injection 250 ml + Xingnaojing  Injection (醒脑静注射液)  20ml bid

ถ้ามีภาวะกลุ่มอาการอักเสบทั่วร่างกาย หรือ / และอวัยวะต่างๆทำงานล้มเหลว :   0.9% Sodium Chloride Injection 250 ml + ฉีด Xuebijing Injection (血必净注射液) 100ml  bid

ยาสำหรับเสริมภูมิคุ้มกันโรค :  5% glucose 250 mL + Shenmai  Injection (参麦注射液) 100ml หรือ  Shengmai  Injection (生脉注射液)    20-60ml bid   

2.6 ระยะฟื้นฟู
(1) ชี่ของปอดและม้ามพร่อง
อาการทางคลินิก : หายใจสั้น  เหนื่อยอ่อนเพลียไม่มีแรง  เบื่ออาหาร  คลื่นไส้อาเจียน  จุกแน่น  ไม่มีแรงถ่ายอุจจาระ  ถ่ายเหลวถ่ายไม่สุด  ลิ้นซีดและอ้วน  ฝ้าลิ้นขาวเหนียว (舌淡胖、苔白腻)

ตำรับยาจีนแนะนำ :  ฝ่าปั้นเซี่ย (法半夏) ，เฉินผี (陈皮) ，ตั่งเซิน (党参) ，จื้อหวงฉี (炙黄芪) ，เฉ่าไป๋จู๋ (炒白术) ，ฝูหลิง (茯苓) ，ฮั่วเซียง (藿香) ，ซาเหริน (砂仁)  ต้มทีหลัง，กานเฉ่า (甘草)   

วิธีรับประทาน : วันละ 1 ชุด  ต้มน้ำ 400 ml แบ่งทานเป็น 2 มื้อ เช้าและเย็น

(2) ชี่และอินพร่อง
อาการทางคลินิก : ไม่มีแรง  หายใจสั้น  ปากแห้ง  กระหายน้ำ  ใจสั่น  เหงื่อออกมาก  เบื่ออาหาร  มีไข้ต่ำๆหรือไม่มีไข้  ไอแห้ง  เสมหะน้อย  ลิ้นแห้งไม่ชุ่มชื้น(舌干少津) ชีพจรเล็กหรืออ่อนไม่มีแรง (脉细或虚无力)

ตำรับยาจีนแนะนำ :  หนานซาเซินและเป่ยซาเซิน (南北沙参) ，ม่ายตง (麦冬) ，ซีหยางเซิน (西洋参) ，อู่เว่ยจื่อ (五味子) ，เซิงสือเกา (生石膏) ，ตั้นจู๋เย่ (淡竹叶) ，ซางเย่ (桑叶) ，หลู่เกิน (芦根) ，ตันเซิน (丹参) ，กานเฉ่า (甘草)   

วิธีรับประทาน : วันละ 1 ชุด  ต้มน้ำ 400 ml แบ่งทานเป็น 2 มื้อ เช้าและเย็น

 11.เกณฑ์การออกจากโรงพยาบาลและข้อควรระวังหลังออกจากโรงพยาบาล
(1) เกณฑ์การออกจากโรงพยาบาล
1. อุณหภูมิร่างกายกลับสู่ปกติไม่น้อยกว่า 3 วันขึ้นไป
2. การหายใจกลับเข้าสู่สภาวะปกติอย่างเห็นได้ชัดเจน
3. ภาพถ่ายทางรังสี X-ray ร่องรอยการอักเสบปอดเฉียบพลันดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด
4. ผลการตรวจสารคัดหลั่งจากเสมหะ หรือผ่านทางช่องจมูก ไม่พบการติดเชื้อ ติดต่อกัน 2 ครั้ง (แต่ละครั้งเก็บตัวอย่างห่างกันอย่างน้อย 24ชั่วโมง)

* ถ้าหากครบตามเกณฑ์ทั้งหมดจึงจะสามารถออกจากโรงพยาบาลได้

(2) ข้อควรระวังหลังออกจากโรงพยาบาล
1. โรงพยาบาลที่รับผิดชอบจะต้องติดต่อสื่อสารกับสถานพยาบาลหลักที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่  ส่งต่อข้อมูลประวัติผู้ป่วย  และจะต้องส่งข้อมูลผู้ป่วยที่จะออกจากโรงพยาบาลให้กับคณะกรรมการที่อยู่อาศัยและสถานพยาบาลที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่อย่างทันท่วงที

2. หลังจากที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล  แนะนำให้กักตัวแยกออกจากผู้อื่นอีก 14 วัน และคอยสังเกตสุขภาพของตน  ใส่แมส ถ้าให้ดีเลือกอาศัยอยู่ในห้องเดี่ยวที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก  ลดการพบปะสัมผัสใกล้ชิดกับคนในครอบครัว  แยกอาหารออกจากผู้อื่นๆ  รักษาสุขอนามัยที่ดี  หลีกเลี่ยงการไปทำกิจกรรมข้างนอก

3. แนะนำว่าหลังจากออกโรงพยาบาลไปแล้ว สัปดาห์ที่ 2 และสัปดาห์ที่ 4 ควรไปติดตามตรวจซ้ำที่โรงพยาบาลอีกครั้ง

 12. หลักในการส่งต่อ
กระทรวงสาธารณะสุข กรมสุขภาพของสาธารณรัฐประชาชนจีนได้ประกาศให้ดำเนินการตาม  แผนงานการส่งต่อเคสผู้ป่วยปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรน่าสายพันธุ์ใหม่ (ฉบับทดลองใช้)

 13. การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อภายในสถานพยาบาล
กระทรวงสาธารณะสุข กรมสุขภาพของสาธารณรัฐประชาชนจีนได้ประกาศให้ดำเนินการตาม  แนวทางการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อไวรัสโคโรน่าสายพันธุ์ใหม่ ในสถานพยาบาล (ฉบับที่ 1)  และแนวทางการใช้อุปกรณ์ที่พบบ่อยเพื่อป้องกันการติดเชื้อไวรัสโคโรน่าสายพันธุ์ใหม่ ในสถานพยาบาล (ฉบับทดลองใช้) อย่างเคร่งครัด 

สำเนาถึง : หน่วยควบคุมและป้องกันโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรน่าสายพันธุ์ใหม่ / โรคไวรัสโควิด-19 ร่วมกับกองกำลังการผลิตและการก่อสร้างของทุกมณฑล  เขตปกครองตนเอง เขตเทศบาล และเขตปกครองตนเองซินเจียง (กลุ่มผู้นำ และสำนักงานใหญ่)

กระทรวงสาธารณสุข กรมสุขภาพของสาธารณรัฐประชาชนจีน                                 
ตีพิมพ์เมื่อวันที่ 3 มีนาคม 2563
พิสูจน์อักษรโดย : นายตู้ชิงหยาง

หมายเลขประกาศ ：
สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 184 [2020]

ที่มา ：เว็บไซด์ของสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ

แปลเอกสารภาษาไทยโดย
คลินิกการประกอบโรคศิลปะสาขาการแพทย์แผนจีนหัวเฉียว

คณะทำงานแปลข้อมูล
1. แพทย์จีน อรกช  มหาดิลกรัตน์  
2. แพทย์จีน ธนภร  ตันสกุล  
3. แพทย์จีน เซ็งจุ้น แซ่ลี 
4. แพทย์จีน ต้นสกุล สังข์ทอง
5. แพทย์จีน ณัฐฐิมา เตชะพิพัฒน์ชัย   
6. แพทย์จีน สมเกียรติ พัดอินท 
7. แพทย์จีนธันย์ชนก เอื้อธรรมมิตร
 

1. บทบาทของแพทย์แผนจีนกับการรักษาโรคไวรัสโควิด-19 ในประเทศไทย

2. จินจินฉา-หมอจีนแนะนำชาบำรุงสุขภาพเสริมภูมิคุ้มกัน 

3.แพทย์แผนจีนร่วมสนับสนุนบุคลากรทางการแพทย์-กู้ภัยสู้ภัยไวรัสโควิด19