อาการปวดประสาทจากโรคติดเชื้อไวรัส งูสวัด

อาการปวดประสาทจากโรคติดเชื้อไวรัส งูสวัด (Postherpetic neuralgia) เป็นหนึ่งในกลุ่มอาการปวดที่รักษาให้หายได้ยาก มีการรักษาหลายวิธีการ แต่ก็มักจะได้ผลไม่ดี ทำให้ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งไม่สามารถทุเลาจากอาการปวดได้ แม้จะได้รับการรักษาอย่างเต็มที่แล้ว ผู้ป่วยหลายรายยังมีอาการปวดอย่างรุนแรง

งูสวัด เป็นโรคผิวหนังที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส varicella-zoster โดยจะมีผื่นลักษณะเป็นตุ่มน้ำ ร่วมกับมีอาการปวดแสบปวดร้อน หรือเจ็บเหมือนของแหลมทิ่มเป็นบริเวณเฉพาะที่ มักขึ้นเป็นแถบด้านใดด้านหนึ่งของลำตัวหรือใบหน้า มีช่วงระยะเวลาการเป็นโรคอยู่ที่ 2-4 สัปดาห์

สาเหตุการเกิดงูสวัด
เกิดจากการติดเชื้อไวรัส varicella-zoster ซึ่งเป็นเชื้อไวรัสชนิดเดียวกับเชื้อที่ก่อโรคอีสุกอีใส หลังจากเป็นอีสุกอีใสแล้วเชื้อจะไปหลบที่ปมประสาทและกลายเป็นงูสวัดเมื่อผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันต่ำ โดยเชื้อจะวิ่งไปตามแนวเส้นประสาททำให้เกิดการอักเสบ มีอาการปวดและผื่นตามมา เมื่อผื่นหายไปตามภาวะภูมิคุ้มกันที่เพิ่มขึ้น แต่เส้นประสาทยังมีการอักเสบฟื้นฟูได้ช้าจึงทำให้ยังคงมีอาการปวดถึงแม้ผื่นจะหายไปแล้ว

อาการของโรคปวดเส้นประสาท
หลังจากผื่นงูสวัดหายแล้ว ยังคงมีอาการปวดแสบปวดร้อน หรือปวดแบบเหมือนมีเข็มมาทิ่มแทง อาจเป็นตลอดเวลา หรือเป็นๆหายๆเป็นช่วงๆ หรือ อาการปวดเจ็บแบบแปล๊บๆ ตามแนวเส้นประสาทหลังจากที่ผื่นหรือตุ่มน้ำของงูสวัดหายไป บางรายอาจมีผลกระทบต่อการใช้ชีวิต หรือมีการเคลื่อนไหวตัวลำบาก อ่อนแรง ยกของหนักไม่ได้ โดยมากมักพบในผู้ป่วยที่มีอายุ 40 ปี ขึ้นไป หรือบางรายมีอาการเสียว ปวดเมื่อมีการสัมผัส เสียดสี ตามแนวเส้นประสาทบริเวณที่มีผื่นของงูสวัดเกิดขึ้น หากเป็นหนักอาจมีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิต เช่น นอนไม่หลับ อวัยวะบริเวณนั้นๆไม่มีแรง ขยับหรือเคลื่อนไหวอวัยวะส่วนนั้นๆได้น้อยลง

พยาธิสภาพของโรค
โรคติดเชื้องูสวัด มิใช่โรคผิวหนัง แต่เป็นโรคระบบประสาท อาการที่ผิวหนังเป็นส่วนหนึ่งของโรคเท่านั้น เมื่อผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสงูสวัดครั้งแรก (primary infection) ซึ่งมักเป็นในวัยเด็กเล็ก อาการแสดงของโรคจะปรากฏให้เห็นเป็นออกสุกใส ซึ่งมีอาการแสดงเฉพาะผิวหนังจริง ๆ เมื่ออาการทางผิวหนังหายแล้ว ร่างกายจะไม่สามารถกำจัดเชื้อนี้ได้หมด เนื่องจากไวรัสงูสวัดสามารถที่จะไปแอบซ่อนตัวในปมประสาทรับความรู้สึก และเม็ดเลือดขาวบางชนิด การอยู่อย่างซ่อนเร้นในเซลล์ประสาทรับความรู้สึกของร่างกายนี้ ทำให้กลไกกำจัดเชื้อตามธรรมชาติของร่างกายไม่สามารถตรวจพบและกำจัดเชื้อออกไปได้ เชื้อเหล่านี้จะยังคงอยู่ตลอดไปและรอเวลา เมื่อร่างกายมีภูมิต้านทานต่ำลง เช่น มีการเจ็บป่วยรุนแรง ระหว่างฟื้นไข้หรือระหว่างฟื้นตัวหลังผ่าตัด อดนอนตรากตรำงานมาก หรือได้ยากดภูมิต้านทานของร่างกาย เชื้อที่ซ่อนอยู่จะเริ่มกำเริบเพราะภูมิต้านทานของร่างกายไม่แข็งแกร่งเพียงพอที่จะกำราบเชื้อได้ เชื้อที่ซ่อนตัวไว้จะมีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว (reactivation) จนมีจำนวนเชื้อมากพอถึงระดับที่จะแสดงอาการของโรค เชื้อจะเดินทางไปตามเส้นประสาทที่ออกจากปมประสาทบริเวณใบหน้าและ  2  ข้างของกระดูกสันหลัง วิ่งอ้อมไปทางเส้นประสาทที่อยู่รอบตัว หรือประสาทที่ออกไปเลี้ยงแขนขา หรือไปตามเส้นประสาทรับรู้ความรู้สึกบนใบ หน้า เมื่อเชื้อมาถึงผิวหนังจะทำให้เกิดพุขึ้นเป็นผื่นแดง ต่อมาเป็นตุ่มคล้ายคนเป็นสุกใสนั่นเอง ดังนั้น ผื่นจึงมักจะเรียงตัวไปตามแนวรากและเส้นประสาทนั้น ๆ หากเราสังเกตตุ่มให้ดี จะเป็นตุ่มใสวางอยู่บนผื่นแดง และตรงกลางยอดของตุ่มใสจะมีบุ๋มลงไปคล้ายสะดือ ซึ่งเป็นลักษณะที่ค่อนข้างเฉพาะของผื่นผิวหนังจากงูสวัด

เนื่องจากการลุกลามหลังการติดเชื้อครั้งแรก จะแพร่กระจายมาตามเส้นประสาทรับความรู้สึก (sensory nerve and sensory root) จึงทำให้เกิดการอักเสบของเส้นประสาทร่วมด้วยเสมอ ไม่มากก็น้อย เพียงแต่จะเกิดชั่วคราวหรือจะเกิดรุนแรงจนเป็นถาวร อาการปวดประสาทอย่างรุนแรง กับความรุนแรงของแผลของผิวหนัง มีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิด หากผู้ป่วยมีแผลรุนแรง เป็นบริเวณกว้างและลึกมาก อาการเหล่านี้จะพอทำนายได้ว่าจะตามมาด้วยอาการปวดที่รุนแรง

ในทางการแพทย์แผนจีนอาการของการปวดปลายประสาทหลังจากเป็นงูสวัดจัดอยู่ในขอบเขตของโรคงูสวัด （蛇串疮）

สาเหตุและกลไกการเกิดโรค
สาเหตุของการเกิดโรคงูสวัดส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักมีประวัติเครียด คิดมาก หรือมีพฤติกรรมการทานอาหารที่ไม่ถูกต้อง เช่น การทานอิ่มมากเกินไปหรือทานน้อยเกินไป บวกกับพักผ่อนน้อย ทำให้เกิดภาวะชี่ของตับและม้ามผิดปกติ เกิดเป็นความร้อน และเมื่อถูกปัจจัยภายนอกมากระทบ เช่น  ลมร้อน ลมเย็น ความชื้น จนทำให้เกิดงูสวัดเกิดขึ้น นอกจากนี้ในผู้สูงอายุที่ร่างกายอ่อนแอมักมีภาวะเลือดน้อยตับแกร่ง ทำให้เกิดความร้อนชื้นสะสมภายใน เกิดภาวะ “เลือดคั่งจากชี่ติดขัด” อุดกั้นเส้นลมปราณ ทำให้เกิดอาการปวด ตามทฤษฎี “หากชี่เลือดเดินไม่สะดวกจะทำให้เกิดอาการปวด”

การวินิจฉัยแยกกลุ่มอาการ
1. กลุ่มอาการตับและถุงน้ำดีร้อนชื้น 
เป็นภาวะที่มีความร้อนชื้นสะสมทำให้ตับและถุงน้ำดีไม่สามารถทำการระบายได้ตามปกติ มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ปวดแน่นชายโครง เบื่ออาหาร เบื่ออาหารมัน ลิ้นแดงมีฝ้าเหลืองเหนียว ชีพจรตึงลื่นและเต้นเร็ว (脉弦滑数)
วิธีการรักษา ระบายความร้อนตับ ลดความชื้น ขับพิษ
2.  กลุ่มอาการม้ามพร่องชื้นปิดล้อม 
มีอาการแน่นท้อง เบื่ออาหาร มีเสียงลำไส้เคลื่อน คลื่นไส้ คอแห้งแต่ไม่กระหายน้ำ อ่อนเพลีย ลิ้นมีฝ้าเหนียว เป็น กลุ่มอาการเดียวกับภาวะม้ามพร่องและความชื้นสั่งสม ชีพจรลื่น  (脉滑)
วิธีการรักษา บำรุงม้าม ขจัดชื้น ขับพิษ
3. กลุ่มอาการเลือดคั่งจากชี่ติดค้าง 
เกิดจากชี่ไหลเวียนไม่คล่องทำให้การไหลเวียนของเลือดติดขัดตามไปด้วย ที่บริเวณหน้าอก ชายโครง ใต้ลิ้นปี่ หรือท้องมีอาการตึงเจ็บ เจ็บแปลบ หรือมีก้อนเกิดขึ้นเป็นพักๆ ลิ้นมีสีม่วงหรือมีจุดจ้ำ ชีพจรตึงและเต้นแบบติดขัด (脉弦涩)
วิธีการรักษา ปรับการไหลเวียนชี่ สลายเลือดคั่ง ลดอาการปวด

ตัวอย่าง กรณีการรักษาผู้ป่วยอาการของการปวดปลายประสาทหลังจากเป็นงูสวัด ที่คลินิกโรคผิวหนัง หัวเฉียวแพทย์แผนจีน

กรณีศึกษาที่ 1
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 59 ปี วันที่รับการรักษา 6 ตุลาคม 2561
อาการสำคัญ: ปวดศีรษะด้านขวา 1เดือน
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน: 9 กันยายน 2561 มีอาการตุ่มน้ำขึ้นที่ศีรษะและหน้าผากด้านขวา ร่วมกับมีอาการปวด ผู้ป่วยไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โรคงูสวัด แพทย์จ่ายยา Acyclovir มาให้ทานตุ่มน้ำค่อยๆแห้งลง อาการปวดเริ่มน้อยลง
28 กันยายน 2561 อาการปวดรุนแรงขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ ผู้ป่วยไปพบแพทย์อีกครั้ง แพทย์ได้ทำการฉีดยา triamcinolone ให้เฉพาะที่ ช่วงเวลาที่มีอาการปวดลดน้อยลง แต่เวลาที่มีอาการปวดก็ปวดรุนแรง ณ ปัจจุบันผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะด้านขวาเป็นเส้นยาวมาถึงหน้าผากซีกขวา จนถึงเบ้าตาด้านขวา เวลากลางคืนมีอาการปวดมากเป็นพิเศษบางครั้งปวดจนน้ำตาไหล หงุดหงิดโมโหง่าย คอแห้งกระหายน้ำบ่อย ท้องผูก (ต้องทำd-tox) รับประทานอาหารได้ตามปกติ การนอนหลับปกติ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต - ไม่มี
การตรวจร่างกาย: ผิวบนหนังศีรษะมีร่อยรอยของผื่นที่ตอนนี้เหลือสีผิวคล้ำ ลิ้นสีแดงฝ้าสีเหลืองเหนียว ชีพจรตึงเล็ก (脉弦细)
วินิจฉัย แพทย์แผนจีน  งูสวัด กลุ่มอาการเลือดคั่งจากชี่ติดขัด（气滞血瘀型）；แพทย์แผนปัจจุบัน  PHN
การรักษา : รับประทานยาสมุนไพรจีน โดยแพทย์เลือกใช้ยาสมุนไพรที่มีสรรพคุณในการปรับการไหลเวียนชี่เพิ่มการไหลเวียนเลือด ทะลวงเส้นขับความชื้นลดอาการปวด
คำแนะนำจากแพทย์จีน
1. ระวังไม่ให้โดนลมโดนตรง ไม่ว่าจะลมจากพัดลม ลมแอร์ หรือการนั่งมอเตอร์ไซด์
2. ปรับสภาพจิตใจให้แจ่มใส หลีกเลี่ยงการเครียด คิดมาก
3. พักผ่อนให้เพียงพอ
4. เน้นทานอาหารรสไม่จัด
5. รักษาโดยใช้การฝังเข็มควบคู่
หลังการประเมินผลการรักษา ครั้งที่ 1 วันที่ 20ตุลาคม 2561
หลังการทานยาร่วมกับฝังเข็ม อาการปวดลดลง 50% บริเวณที่ปวดเหลือเพียงบนคิ้วด้านขวา อาการแสบร้อนไม่ชัดเจน ท้องผูก (ต้องทำd-tox) อาการกระหายน้ำลดลง นอนหลับดี ผู้ป่วยขอหยุดการฝังเข็มเนื่องจากไม่สะดวกเดินทาง
ลิ้นสีแดง ฝ้าเหนียวสีเหลืองบาง ชีพจรเล็ก (脉细)
หลังการประเมินผลการรักษาครั้งที่ 2 วันที่ 2 พฤศจิกายน 2561
อาการปวดเหลือเพียง 20% หากมีการสัมผัสถึงมีอาการปวด กระหายน้ำบ่อย นอนหลับดี
ลิ้นสีแดง ฝ้าเหนียวสีเหลืองบาง ชีพจรเล็ก  (脉细)

กรณีศึกษาที่ 2 
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 33 ปี วันที่รับการรักษา 25 สิงหาคม 2561
อาการสำคัญ มีผื่นแดงขึ้นที่ศีรษะและหน้าผากด้านซ้ายและมีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย 1 อาทิตย์
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน: วันที่ 18 สิงหาคม เริ่มมีอาการปวดบริเวณศีรษะด้านซ้ายลักษณะเป็นเส้นจากด้านหลังศีรษะมาด้านหน้าจนถึงกระบอกตา วันที่ 21สิงหาคม เริ่มมีผื่นสีแดงขึ้นเป็นตุ่ม โดยมีขอบเขตชัดเจน มีอาการปวดแสบปวดร้อน ปวดเหมือนเข็มทิ่ม ผู้ป่วยได้รับการทานยา Acyclovir และผ่านการพบจักษุแพทย์แล้ว อาการปวดทุเลาลงเล็กน้อย  มีประวัติเครียด งานยุ่งและพักผ่อนน้อย ขับถ่ายทุกวัน นอนหลับปกติ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต - ไม่มี
การตรวจร่างกาย: ผิวบนหนังศีรษะและใบหน้าด้านซ้ายบริเวณหน้าผากยาวจนถึงจมูกมีสีแดงจัด มีตุ่มน้ำขนาดเล็กเกาะเป็นกลุ่ม ต่อกันเป็นเส้นคล้ายสร้อยไข่มุก บริเวณที่มีผิวสีแดงไม่เกินไปทางด้านขวา มีสีตัดกันชัดเจน ลิ้นสีแดงฝ้าสีเหลืองเหนียว ชีพจรตึงเร็ว  (脉弦数)
วินิจฉัย: แพทย์แผนปัจจุบัน / แพทย์แผนจีน : งูสวัด กลุ่มอาการตับและถุงน้ำดีร้อนชื้น（肝胆湿热证）
การรักษาโดยวิธีแผนจีน รับประทานยาสมุนไพรจีน โดยแพทย์เลือกใช้ยาสมุนไพรที่มีสรรพคุณในการระบายความร้อนตับ ลดความชื้น ขับพิษ ระงับอาการปวด พร้อมแนะนำให้ผู้ป่วยพักงาน
หลังการประเมินผลการรักษาครั้งที่1 วันที่ 1 กันยายน 2561
หลังรับประทานยาสมุนไพร ตุ่มน้ำตกสะเก็ด อาการปวดแสบปวดร้อนไม่ชัดเจน สีผิวกลับมาเป็นสีปกติไม่แดง มีอาการชาบริเวณที่มีการปวดก่อนหน้า
หลังการประเมินผลการรักษาครั้งที่ 2 วันที่ 8 กันยายน 2561
ผู้ป่วยกลับไปทำงาน เนื่องจากความเครียดจากงานทำให้มีอาการชา เจ็บเหมือนเข็มแทงกลับมา ลิ้นสีแดงออกคล้ำฝ้าเหนียว ชีพจรเล็กตึง  (脉细弦)
การรักษา: รับประทานยาสมุนไพรจีน โดยแพทย์เลือกใช้ยาสมุนไพรที่มีสรรพคุณในการทะลวงเส้นลมปราณ ปรับการไหลเวียนของเลือด ลดอาการปวด แนะนำผู้ป่วยหลีกเลี่ยงภาวะเครียด
หลังการประเมินผลการรักษาครั้งที่ 3 วันที่ 15 กันยายน 2561
ตกสะเก็ดเริ่มลอกออก อาการปวดและชาลดลง ไม่มีอาการชัดเจน

 สรุปผลการรักษา
จากทั้ง 2 กรณีตัวอย่าง จะเห็นว่าการรักษาด้วยยาจีนร่วมกับการฝังเข็มสามารถลดอาการปวดปลายประสาทหลังจากเป็นงูสวัดได้เป็นอย่างดี แนะนำว่าหากมีอาการควรรีบมารักษาไม่ควรทิ้งระยะนาน หากรีบมารักษาการรักษาก็จะใช้เวลาไม่นาน หากทิ้งไว้นานการรักษาก็จะยากยิ่งขึ้นและใช้เวลานานมากขึ้น

กล่าวโดยสรุปเกี่ยวกับงูสวัดในปัจจุบัน ดังนี้
1. เชื้องูสวัดที่เป็น ไม่ได้ติดมาจากใคร แต่เป็นเชื้อเดียวกับโรคสุกใสที่เคยเป็นมาก่อนหน้า ซึ่งส่วนใหญ่เป็นมาแต่เด็ก เชื้อไวรัสบางส่วนอาศัยแอบซ่อนอยู่ในปมประสาท และถูกกระตุ้นปลุกขึ้นมาใหม่ (reactivation) เมื่อมีปัจจัยที่เหมาะสม
2. งูสวัดเป็นโรคระบบประสาท โดยอาการทางผิวหนังเป็นเพียงอาการแสดงส่วนหนึ่งของโรค
3. อาการปวดประสาทจากงูสวัด มีความหลากหลาย อาจมีอาการถาวรที่รักษาไม่หาย และอาจปวดรุนแรงมาก จนถึงกับไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อไป หรืออาการอาจเป็นชั่วคราวและหายเองได้
4. หากได้รับการรักษาในขนาดที่เหมาะสมและรวดเร็วเพียงพอจะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากโรคลงได้ ทั้งอาการปวดประสาท และความรุนแรงของผื่นผิวหนังและแผลเป็น
5.ระยะแรก อาการปวดเกิดเฉพาะบริเวณที่รากประสาทนั้น ต่อมาอาจปวดในบริเวณข้างเคียง ทั้งด้านบนและล่างต่อรากประสาทที่รับผิดชอบอีก 2 - 3 ราก   รวมกันเป็นบริเวณปวดเป็นแถบกว้างขึ้นและรุนแรงขึ้นด้วย เมื่อมีอาการปวดต่อเนื่องเป็นเวลานาน อาการปวดจะถูกบันทึกไว้อย่างถาวร ในระบบประสาทส่วน กลางระดับไขสันหลังและสมอง
6.การรักษาอาการปวดจากงูสวัดด้วยแพทย์แผนจีนให้ผลที่ดี แต่ควรทำภายใน 4 สัปดาห์ หลังจากมีผื่นขึ้นที่ผิวหนัง คือต้องทำก่อนที่ร่างกายผู้ป่วยจะบันทึกความเจ็บปวดอย่างถาวร เหมือนความเคยชินของคนที่เมื่อทำซ้ำๆก็ทำได้เองโดยไม่จำเป็นต้องมีอะไรมาควบคุมสั่งงาน 
7.อาการปวดจากโรคงูสวัด เป็นอาการที่รักษายาก อาจจำเป็นต้องใช้วิธีการรักษาหลายวิธีร่วมกัน เช่น การทานยา การฝังเข็ม