ภาวะท้องมานกับการรักษาด้วยแพทย์แผนจีน

ภาวะท้องมาน (Ascites) คือ ภาวะที่มีน้ำในช่องท้องขังสะสมมากเกินกว่าปริมาณปกติ จนทำให้ท้องขยายขนาดโตขึ้น ส่วนใหญ่ 70% เกิดจากภาวะตับแข็ง และโรคตับขั้นรุนแรง  แต่อาจสามารถพบได้จากสาเหตุได้อีกเช่นกัน  ผู้ที่มีภาวะท้องมานที่รักษาได้ยาก โดยมากจะมีอัตราการรอดชีวิตประมาณ 6 เดือนหรืออัตราการรอดชีวิตใน 1 ปีมีประมาณ 50-90% ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยสภาวะของโรคและอาการของแต่ละคน   




สาเหตุของการเกิดภาวะท้องมาน

1. โรคตับ : ผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมาน  70% จะมีประวัติป่วยเป็นโรคตับแข็ง ตับอักเสบรุนแรง ถ้าเกิดภาวะท้องมานส่วนใหญ่แสดงว่ากำลังเข้าสู่ภาวะการทำงานของตับล้มเหลว (ระยะสุดท้าย)  ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยโรคตับแข็ง ที่เป็นมานานกว่า 10 ปี จะมีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น โดยมากอาการบวมจะเริ่มจากข้อเท้าก่อน แล้วค่อยๆมีอาการบวมทั่วตัว ร่วมกับมีอาการปวดบริเวณตับหรือชายโครงขวา  ดีซ่าน แน่นท้อง ทานอาหารแล้วแน่นท้องมากขึ้น  อาจมีเบื่ออาหาร อ่อนเพลียร่วมด้วย เป็นต้น

2. โรคมะเร็งในช่องท้อง  :  ผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมาน  15% มักพบว่าเป็นโรคมะเร็งในช่องท้องระยะลุกลาม เช่น มะเร็งตับและถุงน้ำดี หรือมะเร็งในระบบทางเดินอาหาร มะเร็งรังไข่ หรือ เชื้อมะเร็งที่กระจายเข้าสู่ช่องท้อง เป็นต้น โดยน้ำในช่องท้องส่วนใหญ่มักจะมีสีปนเลือด

3. เกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อที่ช่องท้อง :  อาจพบได้ในผู้ป่วยหญิงวัยรุ่น ประมาณ 10% เช่น เป็นวัณโรคของเยื่อบุช่องท้อง โดยมักจะมาร่วมกับอาการปวดท้อง ท้องเสีย น้ำมันซึมออกมาภายนอก  

4. ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือมีเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ :  โดยมากจะมีอาการบวมจากร่างกายส่วนล่างหรือส่วนที่ห้อยลงก่อน เช่น แขนขา แล้วจึงค่อยๆบวมทั่วตัว

5.เป็นผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง  :   หรือผู้ที่มีภาวะไตวาย หรือกลุ่มอาการมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ โดยมากจะมีอาการบวมจากใบหน้าเปลือกตา  และขา แล้วจึงค่อยๆบวมทั่วตัว

6. เป็นผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง  :  น้ำในช่องท้องส่วนใหญ่มักจะขุ่นขาวเหมือนนม หรืออาจมีสีปนเลือด

7. สาเหตุอื่นๆ :  เช่น การขาดสารอาหาร การอุดตันของหลอดเลือดใหญ่ที่ตับ  เป็นต้น

ซึ่งโดยทั่วไปสามารถแยกแยะและวินิจฉัยไปโดยการตรวจทางห้องแล็ป เช่นการตรวจเลือดทั่วไป ค่าการทำงานของตับ ค่าการทำงานของไต ตรวจปัสสาวะ หรือตรวจทางรังสีทำอัลตราซาวน์ที่ช่องท้อง  เจาะน้ำในช่องท้องไปตรวจ เป็นต้น

อาการแสดง  มีลักษณะดังนี้

1. ท้องโต แน่นท้อง อาจทำให้หนังท้องปริและมีน้ำซึมออกมาได้

2. มีอาการเหนื่อยหอบและหายใจติดขัด

3. น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

4. คลื่นไส้อาเจียน

5. เบื่ออาหาร

6. อาการของป่วยจากตับ เช่น ตัวเหลืองดีซ่าน ฝ่ามือแดง เป็นต้น

การรักษาภาวะท้องมานด้วยศาสตร์การแพทย์แผนจีน

โดยทั่วไปแนวทางในการรักษาภาวะท้องมานทางแผนปัจจุบันคือ ถ้าเป็นระดับน้อยไม่จำเป็นต้องรักษา ถ้าเป็นระดับกลางท้องบวมถึงปานกลาง สามารถใช้ยาขับปัสสาวะบรรเทาอาการได้ แต่ถ้าเป็นในระดับรุนแรงท้องบวมตึงมากอาจต้องใช้วิธีการเจาะปล่อยน้ำออกร่วมกับการทานยาขับปัสสาวะ หรือการรักษาตามอาการเฉพาะอื่นๆ

ส่วนในทางแพทย์แผนจีนภาวะท้องมานจัดอยู่ในขอบเขตของ โรคกู่จ้าง 鼓胀 ซึ่งมีบันทึกวิธีการรักษามาตั้งแต่สมัยโบราณใน “คัมภีร์หวงตี้เน่ยจิง” และคัมภีร์แพทย์จีนอื่นๆ ในทางแพทย์แผนจีนมองว่า เกิดจากสาเหตุการดื่มสุราการกินอาหารไม่เหมาะสม  อารมณ์แปรปรวนผิดปกติ การติดเชื้อแล้วไม่ได้รับการรักษาทันท่วงที หรือเจ็บป่วยมาเป็นเวลานานโดยเฉพาะการป่วยจากภาวะดีซ่านและมีก้อนเนื้องอกในช่องท้อง โดยมีกลไกการเกิดโรคจะเกี่ยวข้องกับ “ตับและม้ามทำงานผิดปกติ”  “เลือดและชี่ติดขัดเป็นผลให้ความชื้นสะสม”

ดังนั้น ในการรักษามักจะใช้วิธีปรับชี่ ขจัดความชื้น  กระตุ้นการไหลเวียนเลือดและชี่  เสริมบำรุงม้าม ขับน้ำ  ถ้าเป็นโรคเรื้อรังมานานมักมีปัญหาพื้นฐานร่างกายอ่อนแอด้วย จะต้องเน้นบำรุงม้าม ตับและไตด้วย

การวินิจฉัยแยกกลุ่มอาการ

1. ภาวะ / กลุ่มอาการชี่ติดขัดความชื้นอุดกั้น  qi stagnation with dampness pattern / syndrome  (气滞湿阻证Qì zhì shīzǔ zhèng)   : มักมีอาการท้องบวมแน่นแต่ไม่แข็ง ปวดเสียดชายโครง ไม่อยากอาหาร เรอแล้วอาการแน่นทุเลา ปริมาณปัสสาวะน้อยลง ฝ้าลิ้นขาวเหนียว  ชีพจรตึงเล็ก

2. ภาวะ / กลุ่มอาการเย็นชื้นปอดและม้าม Pattern / syndrome of cold-dampness encumbering the spleen  (寒湿困脾证  Hán shī kùn pí zhèng);     (湿困脾阳证  Shī kùn pí yáng zhèng) : มักมีอาการท้องบวมแน่นโต เวลากดรู้สึกเหมือนถุงน้ำ แน่นหน้าอก เจอร้อนแล้วรู้สึกอาการทุเลา รู้สึกตัวหนักๆ  กล้วหนาว ขาบวม หน้าบวม ถ่ายเหลว ปัสสาวะน้อย ฝ้าลิ้นขาวเหนียวมีน้ำชุ่ม  ชีพจรตึงและช้า

3. ภาวะ / กลุ่มอาการร้อนชื้น Dampness-heat pattern / syndrome  (湿热证  Shī rè zhèng); (湿重于热证Shī zhòng yú rè zhèng) ; (热重于湿证)  Rè zhòng yú shī zhèng   : มักมีอาการท้องบวมแน่นโตแข็ง ไม่ชอบให้กด ร้อนหงุดหงิด ปากขม คอแห้งแต่ไม่อยากดื่มน้ำ ปัสสาวะเหลืองเข้ม  อาจท้องผูกหรือถ่ายเหลว สีหน้าสีผิวตามตัวเหลือง  ปลายลิ้นแดง ฝ้าลิ้นเหลืองเหนียว หรือเทาดำ  ชีพจรตึงเร็ว

4. ภาวะ / กลุ่มอาการเลือดคั่งที่ตับและม้าม Pattern / syndrome of blood stasis in liver and spleen     (肝脾血瘀证  Gān píxuè yū zhèng) : มักมีอาการท้องบวมแน่นโต กดไม่ลงและแข็ง  เห็นเส้นเลือดขอดที่หน้าท้อง เจ็บเสียดสีข้างและช่องท้องคล้ายเข็มทิ่ม  ใบหน้าหมองคล้ำ ตามศรีษะหน้าอกแขนอาจพบจุดแดงๆ  ริมฝีปากม่วงคล้ำ  ถ่ายดำ   สีลิ้นม่วงคล้ำ หรือมีจุดเลือดคั่ง  ชีพจรเล็กสะดุด

5.ภาวะ/กลุ่มอาการหยางของม้ามและไตพร่อง Spleen-kidney yang deficiency pattern / syndrome（脾肾阳虚证Pí shèn yáng xū zhèng）;（脾肾虚寒证Pí shèn xū hán zhèng）: มักมีอาการท้องบวมแน่นโต คล้ายท้องกบ ใบหน้าซีดเหลือง แน่นหน้าอก  ไม่อยากอาหาร  ถ่ายเหลว  กลัวหนาว มือเท้าเย็น  ปัสสาวะน้อย ขาบวม สีลิ้นซีด ตัวลิ้นอ้วนขอบมีรอยฟันกัด ฝ้าลิ้นหนาเหนียวมีน้ำชุ่ม  ชีพจรจมอ่อนแรง

6.ภาวะ / กลุ่มอาการอินของตับและไตพร่อง Liver-kidney yin deficiency pattern / syndrome（肝肾阴虚证Gān shèn yīn xū zhèng）: มักมีอาการท้องบวมแน่นโต มีเส้นเลือดขอดที่หน้าท้องชัดเจน รูปร่างดูผอมแห้ง  ใบหน้าหมองคล้ำ คอแห้งปากแห้ง หงุดหงิด นอนไม่หลับ อาจมีเลือดออกตามไรฟันหรือจมูก ปัสสาวะสั้นและน้อย  สีลิ้นแดงเข้มแห้ง  ชีพจรตึงเล็กเร็ว

ตัวอย่าง กรณีศึกษา
การรักษาผู้ป่วยภาวะท้องมาน
ที่มารักษาที่คลินิกอายุรกรรม-มะเร็ง หัวเฉียวแพทย์แผนจีน

ข้อมูลทั่วไป : นายพXXX   XXXX,  เพศชาย อายุ 39  ปี
เลขประจำตัวผู้ป่วย HN 279XXX

วันที่มาเข้ารับการรักษาครั้งแรก :  วันที่ 3 ธันวาคม พ.ศ. 2560

อาการสำคัญ :  ท้องบวมแน่นมาเป็นเวลานาน 1 เดือน

ประวัติอาการ  :  ผู้ป่วยมีอาการท้องบวมแน่นค่อยๆเป็นมากขึ้นในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาร่วมกับมีขาบวมทั้งสองข้าง เคยไปโรงพยาบาลแผนปัจจุบันแห่งหนึ่ง พบแพทย์ที่แผนกฉุกเฉิน แพทย์แนะนำให้ตรวจอัลตราซาวน์ช่องท้องและเจาะระบายน้ำออกแต่ผู้ป่วยปฏิเสธ จึงมาขอรับการรักษาด้วยศาสตร์การแพทย์แผนจีน  

อาการที่มาในปัจจุบัน :  ท้องบวมโตแน่นตึง  ตัวเหลือง ตาเหลือง ไม่มีอาการปวดท้อง  รู้สึกร้อนหงุดหงิด  นอนหลับได้  พอทานอาหารได้ปกติ  แต่เมื่อทานอาหารแล้วจะอยากเข้าห้องน้ำถ่ายทันที  ถ่ายเหลว วันละประมาณ 3 รอบ  ปัสสาวะเหลืองปริมาณน้อย

ประวัติในอดีต :  โรคตับแข็ง  มีประวัติการดื่มเหล้าสุราและสูบบุหรี่มานานกว่า 10 ปี

ตรวจร่างกาย :  ความดันโลหิต 132/100mmHg  อัตราการเต้นหัวใจ 120 ครั้ง/นาที   อุณหภูมิ 36.2°C  น้ำหนัก 69.8 kg    

ผู้ป่วยพื้นฐานรูปร่างผอมผิวคล้ำ ปากคล้ำ   แขนขาและลำตัวเหลือง ตาเหลือง  ตรวจดูคลำบริเวณท้องพบว่าท้องบวมโตและแน่นตึงแข็ง (ระดับ 3)  ขาทั้งสองข้างบวมโตมากและกดบุ๋ม(ระดับ 4+)  ลักษณะลิ้นแดงคล้ำฝ้าเหลืองหนา  ชีพจรตึงเร็ว

การวินิจฉัย :  โรคกู่จ้าง鼓胀Gǔ zhàng  (หรือภาวะท้องมานน้ำ Tympanites, Ascites) 

ภาวะ / กลุ่มอาการร้อนชื้น แบบชื้นเด่น Dampness-heat pattern / syndrome  (湿重于热证Shī zhòng yú rè zhèng):

วิธีการรักษา : ใช้วิธีการระบายร้อนขับความชื้น ขจัดไล่น้ำ  โดยเลือกใช้ตำรับยาหลักคือ อินเฉินอู่หลิงส่านและเพิ่มลดตัวยาโดยให้ผู้ป่วยทานเป็นยาต้ม รับประทานยาเช้า-เย็น หลังอาหาร  

ผลการรักษา :      
ครั้งที่ 2 (วันที่ 17 ธันวาคม 2560)  
- ยังมีอาการท้องบวมโต   ทานอาหารได้ปกติ  และนอนหลับปกติ
- อาการรู้สึกร้อนหงุดหงิด และอาการตัวเหลืองลดน้อยลง
- ลักษณะลิ้นแดงคล้ำฝ้าเหลืองเหนียว  ชีพจรตึงลดลง แต่ยังคงมีชีพจรเร็ว


ครั้งที่ 3 (วันที่ 7 มกราคม 2561)     
- อาการท้องบวมโตและขาทั้งสองข้างที่บวมลดลงอย่างเห็นได้ชัด
- อาการรู้สึกร้อนหงุดหงิดหายไป  การขับถ่ายดีขึ้น ถ่ายวันละ 2 ครั้ง
- ลักษณะลิ้นแดงคล้ำฝ้าเหลืองบางลง  ชีพจรเล็กเร็ว


ครั้งที่ 4 (วันที่ 21 มกราคม 2561) 
- อาการท้องบวมโตและขาทั้งสองข้างที่บวมหายไปชัดเจนจนเกือบปกติ
- หลงเหลืออาการบวมตึงบริเวณข้อเท้าเล็กน้อย 
- ทานอาหารได้ปกติ  และนอนหลับปกติ การขับถ่ายปกติ
- ลักษณะลิ้นแดงคล้ำฝ้าขาวบาง  ชีพจรเล็กเร็ว

ครั้งที่ 5 (วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2561)
- อาการท้องบวมโตและขาทั้งสองข้างบวมหายไปเป็นปกติ   
- หน้าท้องแบนราบ น้ำหนักคงเหลือ 52.65 kg อาการบวมตึงบริเวณข้อเท้าลดลง   
- อาการตัวเหลืองและปัสสาวะเหลืองลดลง  ตายังมีเหลืองเล็กน้อย
- อาการทั่วไปอื่นๆปกติ  ลักษณะลิ้นแดงคล้ำฝ้าบาง  ชีพจรเล็ก

สรุปผลการรักษาและการติดตามอาการ :   จากเคสกรณีศึกษาข้างต้นเห็นได้ว่าการรักษาด้วยยาสมุนไพรจีนตำรับ ภาวะท้องมานของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด และค่อยๆคืนกลับภาวะสู่ปกติ  หลังจากนั้นอีก 6  เดือนผ่านไปประมาณช่วงเดือนกันยายน 2561 ได้พบผู้ป่วยพบว่าอาการทั่วไปปกติและไม่พบว่ากลับมามีภาวะท้องมานอีก

วิเคราะห์ผลการรักษา
ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะท้องมาน แต่เนื่องจากปฏิเสธการตรวจทางแผนปัจจุบันจึงไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัดว่ามาจากโรคตับแข็งเดิมหรือสาเหตุอื่น แต่ถ้าดูจากข้อมูลประวัติผู้ป่วยพบว่ามีการดื่มเหล้าสุราและสูบบุหรี่มายาวนานกว่า 10 ปี ร่วมกับมีอาการท้องมาน ตัวเหลืองดีซ่าน ขาบวม เป็นต้น  ซึ่งอาจจะเป็นไปได้อย่างมากว่ามาจากโรคตับ ซึ่งอาจมาจากภาวะตับแข็งอยู่เป็นพื้นฐานซึ่งมักจะเป็นสาเหตุหลักๆที่ทำให้เกิดภาวะท้องมานด้วย ซึ่งภาวะท้องมานจากตับแข็ง (Hepatic Ascites) มีสาเหตุมาจากมีการเปลี่ยนแปลง  การผลัดใหม่และการเสื่อมสภาพการตายของเซลล์ตับ ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นการขยายตัวของเนื้อเยื่อเส้นใยและการหดตัวของแผลเป็นผลทำให้เนื้อตับแข็งตัวขึ้น  จนกลายเป็นตับแข็งซึ่งส่งทำให้เกิดความดันหลอดเลือดดำสูง และความสามารถในการทำงานของตับลดลง  ทำให้เกิดการสะสมของน้ำในช่องท้อง  ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของโรคตับแข็ง

จากการรักษาด้วยศาสตร์การแพทย์แผนจีนโดยใช้ตำรับอินเฉินอู่หลิงส่าน ซึ่งเป็นตำรับยาในคัมภีร์โบราณ <จินคุ่ยเย่าเลี่ย> กับผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมีภาวะอาการของความชื้นค่อนข้างชัดเจน นั่นคือ นอกจากมีน้ำคั่งในช่องท้องแล้วยังมีอาการดีซ่าน ขาบวม และถ่ายเหลวบ่อยหลังทานอาหารอีกด้วย และนอกจากนี้ยังมีอาการความร้อนอุดกั้นอยู่ภายในด้วย คือ อาการร้อนหงุดหงิด  เมื่อใช้ยาที่ช่วยระบายร้อน ขับความชื้น จึงทำให้ความชื้นและความร้อนถูกขจัดออกไปและถูกขับออกทางปัสสาวะ  ดังนั้นอาการของผู้ป่วยจึงค่อยๆดีขึ้นตามลำดับ

มีงานวิจัยรับรองว่า ตำรับอินเฉินอู่หลิงส่าน ใช้ในการรักษาภาวะท้องมานจากตับแข็งได้ผลดีในการรักษา นอกจากจะช่วยขจัดน้ำในช่องท้อง ขับปัสสาวะแล้ว ยังปกป้องตับ  ปรับค่าการทำงานของตับกลับสู่ปกติ ลดอาการตัวเหลืองดีซ่าน  ช่วยปรับค่าพลาสม่าโปรตีน และช่วยปรับการทำงานการกรองของไตได้อีกด้วย  

แต่ทั้งนี้ การรักษาจะถูกต้องและแม่นยำถ้าหากว่าผู้ป่วยเข้ารับการตรวจร่างกายด้วยการแพทย์แผนปัจจุบัน และสามารถรับการรักษาแบบผสมผสานร่วมกันทั้งแผนจีนและแผนปัจจุบันจะทำให้ผลการรักษามีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

เอกสารอ้างอิง
ZhuCangzhou, LiHua. 2010. Clinical Observation on Yinchen Wuling Decoration in Treating 65 Cases of Refractory Ascites Due to Cirrhosis. NeiMongol TCM, 29(9) : 32.