เบาหวานมาจากไหน ?

โรคเบาหวาน เป็นโรคของระบบเมตะบอลิซึมที่มีระดับน้ำตาลสูงในเลือดเป็นสำคัญ ในทางคลินิกมักมีรูปแบบอาการ คือ ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำบ่อย หิวบ่อย น้ำหนักตัวลด อาจพบว่าไม่มีเรี่ยวแรงร่างกายผ่ายผอม เมื่อมีอาการนานเรื้อรังจะพบโรคแทรกซ้อนมากมาย

โรคเบาหวาน แบ่งเป็นชนิดต่าง ๆ ดังนี้

1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes, T1D)

1.1 Immune mediated

1.2 Idiopathic

2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes, T2D)

2.1 Predominant insulin resistance

2.2 Predominant insulin secretory deficiency

3. โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจำเพาะ (other specific types)

3.1 โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมเดี่ยวที่ควบคุมการทำงานของเบต้าเซลล์ คือ Maturity onset diabetes in the young (MODY) หลากหลายรูปแบบ และความผิดปกติของ Mitochondrial DNA เช่น

    - MODY 3 มีความผิดปกติของ Chromosome 12 ที่ HNF-1α

    - MODY 2 มีความผิดปกติของ Chromosome 7 ที่ glucokinase

    - MODY 1 มีความผิดปกติของ Chromosome 20 ที่ HNF-4α

3.2 โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมที่ควบคุมการทำงานของอินซูลิน เช่น type A insulin resistance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes

3.3  โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคตับอ่อน เช่น Hemochromatosis ตับอ่อนอักเสบ ถูกตัดตับอ่อน

3.4 โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคของต่อมไร้ท่อ เช่น Acromegaly, Cushing syndrome, Pheochromocytoma, Hyperthyroidism

3.5 โรคเบาหวานที่เกิดจากยาหรือสารเคมีบางชนิด เช่น Pentamidine, Steroid, Dilantin,  a-interferon, Vacor

3.6 โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคติดเชื้อ เช่น Congenital rubella, Cytomegalovirus

3.7 โรคเบาหวานที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่พบไม่บ่อย เช่น Anti-insulin receptor antibodies, stiff-man syndrome

3.8 โรคเบาหวานที่พบร่วมกับกลุ่มอาการต่าง ๆ เช่น Down syndrome, Turner syndrome,

Klinefelter syndrome, Prader-willi syndrome, Friedrich's ataxia, Huntington's chorea, Myotonic dystrophy

4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM)



การคัดกรอง การวินิจฉัยโรคเบาหวานในผู้ใหญ่

โรคเบาหวานโดยเฉพาะโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในระยะแรกจะไม่ก่อให้เกิดอาการผิดปกติ มีผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่จำนวนไม่น้อย ที่ตรวจพบภาวะหรือโรคแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวานแล้ว ดังนั้นการคัดกรองเบาหวานในประชากรกลุ่มเสี่ยงจึงมีความสำคัญ เพื่อที่จะให้การวินิจฉัยและการรักษาโรคเบาหวานได้เร็วขึ้น

แนวทางการคัดกรองโรคเบาหวาน

การคัดกรองโรคเบาหวานในผู้ใหญ่ซึ่งไม่รวมหญิงมีครรภ์ แนะนำให้ตรวจคัดกรองในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเท่านั้น การประเมินความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานอาจใช้วิธีประเมินคะแนนความเสี่ยง หรือใช้เกณฑ์ความเสี่ยงดังนี้

1. ผู้ที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป

2. ผู้ที่อ้วน (BMI ≥ 25 กก./ม.2 และ/หรือ มีรอบเอวเกินมาตรฐาน) และมีพ่อ แม่ พี่ หรือน้อง เป็นโรคเบาหวาน

3. เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือกินยาควบคุมความดันโลหิตอยู่

4. มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ

5. มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรที่น้ำหนักตัวแรกเกิดเกิน 4 กิโลกรัม

6. เคยได้รับการตรวจพบว่าเป็น impaired glucose tolerance (IGT) หรือ impaired fasting glucose (IFG)

7. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease)

ผู้ที่มีเกณฑ์เสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งใน 7 ข้อนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน ถ้าปกติให้ตรวจซ้ำทุกปีหรือตามคะแนนความเสี่ยงประเมินได้

มาตรฐานรอบเอว (waist circumference) สำหรับคนไทยคือ น้อยกว่า 90 เซนติเมตร ในผู้ชาย และน้อยกว่า 80 เซนติเมตรในผู้หญิง การวัดรอบเอวให้ทำในช่วงเช้า ขณะยังไม่ได้รับประทานอาหาร ตำแหน่งที่วัดไม่ควรมีเสื้อผ้าปิด หากมีให้เป็นเสื้อผ้าเนื้อบาง วิธีวัดที่แนะนำคือ

1. อยู่ในท่ายืน เท้า 2 ข้างห่างกันประมาณ 10 เซนติเมตร

2. หาตำแหน่งบนสุดของกระดูกเชิงกรานและขอบล่างของชายโครง

3. ใช้สายวัดพันรอบเอวที่ตำแหน่งจุดกึ่งกลางระหว่างขอบบนของกระดูกเชิงกรานและขอบล่างของชายโครง โดยให้สายวัดอยู่ในแนวขนานกับพื้น

4. วัดในช่วงหายใจออก โดยให้สายวัดแนบกับลำตัวพอดีไม่รัดแน่น

วิธีคัดกรองโรคเบาหวาน แนะนำให้ใช้การตรวจวัดพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose, FPG) ถ้าไม่สามารถตรวจ FPG ให้ตรวจ fasting capillary blood glucose ได้ ถ้าระดับ FPG ≥ 126 มก./ดล. ให้ตรวจยืนยันอีกครั้งหนึ่งในวันหรือสัปดาห์ถัดไป ถ้าพบ FPG ≥ 126 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ในกรณีที่ FPG มีค่า 100-125 มก./ดล. วินิจฉัยเป็น IFG ควรได้รับคำแนะนำให้ป้องกันโรคเบาหวาน โดยการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ติดตามวัดระดับ FPG ซ้ำทุก 1-3 ปี ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงที่มี



การคัดกรองโรคเบาหวานอาจจะใช้การตรวจวัด capillary blood glucose จากปลายนิ้วโดยที่ไม่ต้องอดอาหาร ในกรณีที่ไม่สะดวกหรือไม่สามารถตรวจระดับ FPG ถ้าระดับ capillary blood glucose ขณะที่ไม่อดอาหารมากกว่าหรือเท่ากับ 110 มก./ดล. ควรได้รับการตรวจยืนยันด้วยค่า FPG เนื่องจากค่า capillary blood glucose ที่วัดได้มีโอกาสที่จะมีความคลาดเคลื่อน แต่ถ้าระดับ capillary blood glucose ขณะที่ไม่อดอาหารน้อยกว่า 110 มก./ดล. โอกาสจะพบความผิดปกติของระดับน้ำตาลในเลือดมีน้อย จึงควรได้รับการตรวจซ้ำทุก 3 ปี

การวินิจฉัยโรคเบาหวาน





1. ผู้ที่มีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือ หิวน้ำมาก ปัสสาวะบ่อยและมาก น้ำหนักตัวลดลง

โดยที่ไม่มีสาเหตุ สามารถตรวจระดับพลาสมากลูโคสเวลาใดก็ได้ ไม่จำเป็นต้องอดอาหาร ถ้ามีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน

2. การตรวจระดับพลาสมากลูโคสตอนเช้าหลังอดอาหารข้ามคืนมากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG) พบ

ค่ามากกว่า 126 มก./ดล. ให้ตรวจยืนยันอีกครั้งหนึ่งต่างวันกัน

3. การตรวจความทนต่อกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใช้สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงแต่ตรวจพบ FPG น้อยกว่า 126 มก./ดล. ถ้าระดับพลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมง หลังดื่ม ≥ 200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน

ในประเทศไทย ยังไม่แนะนำให้ใช้ HbA1c สำหรับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน เนื่องจากยังไม่มี standardization และ quality control ของการตรวจ HbA1c ที่เหมาะสมเพียงพอ และค่าใช้จ่ายในการตรวจยังสูงมาก

การแปลผลระดับน้ำตาลในเลือด

การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร

FPG < 100 มก./ดล. = ปกติ

FPG 100 – 125 มก./ดล. = impaired fasting glucose (IFG)

FPG ≥ 126 มก./ดล. = โรคเบาหวาน

การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT)

2 h-PG < 140 มก./ดล. = ปกติ

2 h-PG 140 - 199 มก./ดล. = impaired fasting glucose (IFG)

2 h-PG ≥ 200 มก./ดล. = โรคเบาหวาน

การประเมินทางคลินิกเมื่อแรกวินิจฉัยโรคเบาหวาน

ผู้ป่วยเบาหวานเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานครั้งแรก ควรได้รับการซักประวัติตรวจ ร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการดังต่อไปนี้

ประวัติ ประกอบด้วย อายุ อาการและระยะเวลาของอาการของโรคเบาหวาน อาการที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ยาอื่น ๆ ที่ได้รับ ซึ่งอาจมีผลทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง เช่น glucocorticoid โรคอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานได้แก่ ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันผิดปกติในเลือด โรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมอง เกาต์ โรคตาและไต (เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสพบเบาหวานร่วมด้วย) อาชีพ การดำเนินชีวิต การออกกำลังกาย การสูบบุหรี่ อุปนิสัยการบริโภคอาหาร เศรษฐานะ ประวัติครอบครัวของโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมอง

การตรวจร่างกาย ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง รอบพุง (รอบเอว) ความดันโลหิต คลำชีพจรส่วนปลาย และตรวจเสียงดังที่หลอดเลือดคาโรติด (carotid bruit) ผิวหนัง เท้า ฟัน เหงือก และตรวจค้นหาภาวะหรือโรคแทรกซ้อนเรื้อรังที่อาจเกิดขึ้นที่จอประสาทตา (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy) เส้นประสาท (diabetic neuropathy) และโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

ถ้าเป็นผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ให้ตรวจค้นหาโรคแทรกซ้อนเรื้อรังข้างต้นหลังการวินิจฉัย 5 ปี

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เจาะเลือดจากหลอดเลือดดำเพื่อวัดระดับ FPG, HbA1c, total cholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol, คำนวณหา หรือวัดระดับ LDL-cholesterol, serum creatinine, ตรวจปัสสาวะ (urinalysis) หากตรวจไม่พบสารโปรตีนในปัสสาวะโดยการตรวจปัสสาวะ ให้ตรวจหา microalbuminuria ในกรณีที่มีอาการบ่งชี้ของโรคหลอดเลือดหัวใจหรือผู้สูงอายุควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)

การให้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ใหญ่

ยาที่ใช้มี 3 กลุ่ม คือ ยากิน ยาฉีดอินซูลิน และยาฉีด GLP-1 analog ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ต้องฉีดอินซูลินเป็นหลัก ในบางรายอาจจำเป็นต้องเสริมยากิน สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนหนึ่งอาจเริ่มด้วยการปรับพฤติกรรม คือ ควบคุมอาหาร และการออกกำลังกายก่อน หากควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมายจึงเริ่มให้ยา โดยเลือกยาให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย ในบางกรณีจำเป็นต้องเริ่มยาลดระดับน้ำตาลตั้งแต่แรก ซึ่งอาจเป็นยากินหรือยาฉีดขึ้นกับระดับน้ำตาลในเลือดและสภาวะเจ็บ ป่วยอื่น ๆ ที่อาจมีร่วมด้วย

ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด

ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือด

ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือดที่ได้รับอนุมัติการใช้จากคณะกรรมการอาหารและยา แบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ตามกลไกของการออกฤทธิ์ ได้แก่

1. กลุ่มที่กระตุ้นให้มีการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนเพิ่มขึ้น (insulin secretagogue) ได้แก่ ยา กลุ่มซัลโฟนีลยูเรีย (sulfonylurea) ยากลุ่มที่ไม่ใช่ซัลโฟนีลยูเรีย (non-sulfonylurea หรือ glinide) และยาที่ยับยั้งการทำลาย glucagon like polypeptide-1 (GLP-1) ได้แก่ยากลุ่ม DPP-4 inhibitor (หรือ gliptin)

2. กลุ่มที่ลดภาวะดื้ออินซูลินคือ biguanide และกลุ่ม thiazolidinedione หรือ glitazone

3. กลุ่มที่ยับยั้งเอนไซม์แอลฟ่ากลูโคไซเดส (alpha-glucosidase inhibitor) ที่ยับยั้งผนังลำไส้ ทำให้ลดการดูดซึมกลูโคสที่ย่อยจากอาหารจำพวกแป้ง

ยาฉีดอินซูลิน

อินซูลินที่ใช้ในปัจจุบัน สังเคราะห์ขึ้นโดยการะบวนการ genetic engineering มีโครงสร้างเช่นเดียวกับอินซูลินที่ร่างกายคนสร้างขึ้น เรียกว่า ฮิวแมนอินซูลิน (human insulin) ระยะหลังมีการดัดแปลง human insulin ให้มีการออกฤทธิ์ตามต้องการ เรียกอินซูลินดัดแปลงนี้ว่า อินซูลินอะนาล็อก (insulin analog) อินซูลินแบ่งเป็น 4 ชนิด ตามระยะเวลาการออกฤทธิ์ คือ

1. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (short acting หรือ regular human insulin, RI)

2. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting insulin, NPH)

3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจากการดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน

4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจากการดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วยกรดไขมัน

นอกจากนี้ยังมีอินซูลินผสมสำเร็จรูป (premixed insulin) เพื่อสะดวกในการใช้ ได้แก่ ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้นผสมกับฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลาง และอินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็วผสมกับอินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์นานปานกลาง ข้อจำกัดของอินซูลินผสมสำเร็จรูปคือ ไม่สามารถเพิ่มขนาดอินซูลินเพียงชนิดใดชนิดหนึ่งได้ เมื่อปรับเปลี่ยนปริมาณที่ฉีดสัดส่วนของอินซูลินทั้งสองชนิดจะคงที่ อินซูลินที่จำหน่ายมีความเข้มข้นของอินซูลิน 100 ยูนิตต่อมิลลิลิตร ในประเทศไทยอินซูลินที่ใช้โดยทั่วไป คือ RI, NPH และ ฮิวแมนอินซูลินผสมสำเร็จรูป

ยาฉีด GLP-1 Analog

เป็นยากลุ่มใหม่ที่สังเคราะห์ขึ้นเลียนแบบ GLP-1 เพื่อทำให้ออกฤทธิ์ได้นานขึ้น ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นการหลั่งอินซูลินและยับยั้งการหลั่งกลูคากอน นอกจากนี้ ยังมีผลลดการบีบตัวของกระเพาะอาหารทำให้อิ่มเร็วขึ้น และลดความอยากอาหารโดยออกฤทธิ์ที่ศูนย์ความอยากอาหารที่ไฮโปธาลามัส ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ exenatide

การให้ยาควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

1. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 แพทย์จะให้การรักษาเริ่มด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตก่อนการให้ยาหรือพร้อมกับการเริ่มยา ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ให้เริ่มยาฉีดอินซูลินพร้อมกับการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน ควรเน้นย้ำเรื่องการปรับพฤติกรรมที่เหมาะสมกับผู้ป่วยทุกรายในทุกขั้นตอนของการรักษา

2. การเริ่มต้นให้การรักษาขึ้นอยู่กับ

2.1 ระดับน้ำตาลในเลือดและ HbA1c (ถ้ามี)

2.2 อาการหรือความรุนแรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวานและโรคแทรกซ้อน)

2.3 สภาพร่างกายของผู้ป่วย ได้แก่ ความอ้วน โรคอื่น ๆ ที่อาจมีร่วมด้วย การทำงานของตับและไต

3. ระยะเวลาที่พิจารณาผลการรักษา เมื่อเริ่มการรักษาแพทยจะติดตามและปรับขนาดยาทุก 1 - 4 สัปดาห์ จนได้ระดับน้ำตาลในเลือดตามเป้าหมาย ในระยะยาว เป้าหมายการรักษาใช้ระดับ HbA1c เป็นหลัก โดยติดตามทุก 2 - 6 เดือน หรือโดยเฉลี่ยทุก 3 เดือน

4. สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การเริ่มยากิน เริ่มขนานเดียว ถ้าผู้ป่วยมีลักษณะของการขาดอินซูลิน แพทยจะให้เริ่มด้วยซัลโฟนิลยูเรีย หรือถ้าผู้ป่วยมีลักษณะของการดื้ออินซูลินแพทย์จะให้เริ่มด้วยเม็ทฟอร์มิน หลักการใช้ยาอื่น ๆ ที่เป็นทางเลือกในกรณีเริ่มยาขนานเดียว คือ

4.1 Repaglinide: แพทย์จะพิจารณาเลือกใช้ ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหารตามมื้อได้ตรงเวลา หรือไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้

4.2 Thiazolidinedione: แพทย์จะพิจารณาเลือกใช้ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดได้ง่าย หรือเป็นผู้ที่มีภาวะดื้อต่ออินซูลินอย่างชัดเจน หรือมีข้อห้ามในการใช้ metformin เนื่องจากมีระดับ serum creatinine > 1.5 มก./ดล. โดยที่ไม่มีประวัติหรือภาวะหัวใจล้มเหลว

4.3 Alpha-glucosidase inhibitor: แพทย์จะพิจารณาเลือกใช้ ในกรณีไม่สามารถใช้ยา sulfonyl-urea หรือ metformin ได้ เนื่องจากมีผลข้างเคียงจากยา และมีระดับพลาสมากลูโคสขณะอดอาหารไม่เกิน 130 มก./ดล.

4.4 DPP-4 inhibitor: แพทย์จะพิจารณาเลือกใช้ ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยา หรือมีผลข้างเคียงจากยา sulfonylurea หรือ metformin หรือ thiazolidinedione

5. เมื่อยาขนานเดียวควบคุมไม่ได้ตามเป้าหมาย แพทย์จะให้เพิ่มยาขนานที่ 2 (combination therapy) ที่ไม่ใช่ยากลุ่มเดิม อาจพิจารณาเพิ่มยาขนานที่ 2 ในขณะที่ยาขนานแรกยังไม่ถึงขนาดสูงสุดได้ เพื่อให้เหมาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ยา 2 ขนานร่วมที่แนะนำ คือ ซัลโฟนีลยูเรียและเม็ทฟอร์มิน หากมีข้อจำกัดในการใช้ซัลโฟนีลยูเรียและ/หรือเม็ทฟอร์มิน อาจเป็นยาขนานอื่น ๆ ร่วมกันได้ ในกรณีแรกวินิจฉัยพบระดับน้ำตาลในเลือดสูง 250-350 มก./ดล. และ HbA1c > 9% อาจเริ่มยากิน 2 ขนานพร้อมกันได้ คือให้ซัลโฟนีลยูเรียและเม็ทฟอร์มิน ในบางรายอาจต้องใช้ยา 3 ขนาน หรือมากกว่าร่วมกัน เช่น ใช้ยากิน 3 ขนานร่วมกัน หรือยากิน 2 ขนานร่วมกับยาฉีดอินซูลิน หลักการเลือกยาขนานที่ 2 หรือเพิ่มยาขนานที่ 3 คือ

5.1 Repaglinide: แพทย์จะพิจารณาเลือกใช้เป็นยาขนานที่ 2 หรือขนานที่ 3 แทนซัลโฟนีลยูเรียในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารและมีกิจวัตรประจำวันไม่แน่นอน และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แต่จะไม่ใช้ร่วมกับซัลโฟนีลยูเรีย เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์คล้ายกัน

5.2 Thiazolidinedione: สามารถใช้เป็นยาขนานที่ 2 ร่วมกับเม็ทฟอร์มินในผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดระดับน้ำตาลต่ำในเลือด หรือให้เป็นยาขนานที่ 3 ร่วมกับซัลโฟนีลยูเรียและเม็ทฟอร์มิน ทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดดีขึ้น หรืออาจใช้ร่วมกับอินซูลิน แต่ต้องใช้ในขนาดต่ำ และห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลว

5.3 Alpha-glucosidase inhibitor: แพทย์จะพิจารณาเลือกใช้เป็นยาขนานที่ 2 หรือขนานที่ 3 ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้

5.4 DPP-4 inhibitor: แพทย์จะพิจารณาเลือกใช้เป็นยาขนานที่ 2 หรือขนานที่ 3 ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยาตัวอื่นได้ นิยมใช้ร่วมกับ metformin และ/หรือ thiazolidinedione เนื่องจากไม่ทำให้เกิดระดับน้ำตาลต่ำในเลือด

6. การให้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อาจให้เป็น basal insulin ร่วมกับยากินหรือให้ร่วมกับอินซูลินก่อนมื้ออาหาร

6.1 ชนิดของ basal insulin

- Intermediate acting insulin คือ NPH ควรฉีด เวลา 21.00-23.00 น.

- Long acting insulin analog (LAA) คือ insulin glargine และ insulin detemir สามารถฉีดตอนเย็นหรือก่อนนอนได้ สำหรับ insulin glargine อาจฉีด ก่อนอาหารเช้าหากต้องการ

6.2 ขนาดของ basal insulin เริ่มให้ NPH 0.1-0.5 unit/kg/day ขึ้นกับปัจจัยอื่น ๆ เช่น ลักษณะดื้ออินซูลิน ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร มีการติดเชื้อ และปรับขนาดขึ้น 2 - 4 ยูนิต ทุก 3 – 7 วัน จนระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารเช้าได้ตามเป้าหมาย ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะดื้อต่ออินซูลิน มักต้องการอินซูลินขนาดสูงกว่าที่ระบุข้างต้น หากมีปัญหาระดับน้ำตาลต่ำในเลือดกลางดึก พิจารณาเปลี่ยน NPH เป็น LAA ได้

6.3 การให้อินซูลินตามมื้ออาหารคือให้ RI ก่อนอาหารทุกมื้อ ร่วมกับการให้ basal insulin หรือให้ pre-mixed insulin วันละ 1 - 2 ครั้ง พิจารณาจากลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย และเป้าหมายในการรักษาเป็นราย ๆ ไป

7. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ฉีดอินซูลินก่อนนอน ควรมีการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดในตอนเช้าขณะอดอาหารอย่างน้อย 3 ครั้ง/สัปดาห์ และปรับขนาดยา ทุก 3 - 7 วัน ถ้าการควบคุมยังไม่ถึงเป้าหมายที่กำหนด ถ้าฉีด RI ก่อนอาหารทุกมื้อร่วมกับการให้ basal insulin หรือ pre-mixed insulin วันละ 1 - 2 ครั้ง ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดเช่นเดียวกับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1

8. การให้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ต้องเริ่มฉีดอินซูลินตั้งแต่ให้การวินิจฉัยโรคพร้อมกับการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน ยาอินซูลิน การออกฤทธิ์ของยา วิธีการฉีดยา การเก็บยาที่ถูกต้อง และการออกกำลังกายอย่างเพียงพอ ขนาดอินซูลินเริ่มต้นประมาณ 0.4 - 0.6 unit/kg/day การเริ่มให้ใช้ฮิวแมนอินซูลินคือ NPH เป็น basal insulin ฉีดก่อนนอน และฉีด RI ก่อนอาหารทุกมื้อ โดยแบ่งประมาณ 1/4 - 1/3 เป็น basal insulin หรือฉีดฮิวแมนอินซูลินผสมสำเร็จรูปวันละ 2 ครั้ง แบ่งประมาณ 1/3-1/2 ฉีดก่อนอาหารมื้อเย็น ปรับขนาดอินซูลินโดย

8.1 ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร < 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลิน ครั้งละ 1 - 2 ยูนิต

8.2 ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร > 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลิน ครั้งละ 2 - 4 ยูนิต

หากมีปัญหาระดับน้ำตาลต่ำในเลือด หรือควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารไม่ได้ อาจพิจารณาใช้อินซูลินอะนาล็อก

ข้อบ่งชี้การรักษาด้วยยาฉีดอินซูลิน

การรักษาเบาหวานด้วยยาฉีดอินซูลินมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน ได้แก่

1. เป็นเบาหวานชนิดที่ 1

2. เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน มีภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (diabetic ketoacidosis) หรือภาวะเลือดเข้มข้นจากระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงมาก (hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic syndrome)

3. เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีปัญหาต่อไปนี้

- ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก

  - ใช้ยาเม็ดรับประทาน 2 ชนิด ในขนาดสูงสุดแล้วควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้

  - อยู่ในภาวะผิดปกติ เช่น การติดเชื้อรุนแรง อุบัติเหตุรุนแรง และมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง

    รวมทั้งภาวะขาดอาหาร (malnutrition)

  - ระหว่างการผ่าตัด การตั้งครรภ์

  - มีความผิดปกติของตับและไตที่มีผลต่อยา

  - แพ้ยาเม็ดรับประทาน

4. เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยการปรับพฤติกรรม

5. เป็นเบาหวานจากตับอ่อนถูกทำลาย เช่น ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ถูกตัดตับอ่อน


อ่านต่อ ---> รักษาโรคเบาหวานด้วยการแพทย์แผนจีน

สอบถามข้อมูลหรือปรึกษาปัญหาสุขภาพ
ท่านสามารถแอดไลน์ เพื่อพูดคุย หรือสอบถามแนวทางการรักษาเบื้องต้น
LINE@ ได้ที่ : @huachiewtcm (พิมพ์ @ ด้วยนะคะ)
ตอบคำถาม 24 ชั่วโมง
HOTLINE : 095-884-3518


ข้อมูลประกอบบทความ  : การฝังเข็มรมยา เล่ม 5
การรักษากลุ่มอาการเมตาบอลิกและโรคที่เกี่ยวข้องด้วยการฝังเข็มและยาจีน
กรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก กระทรวงสาธารณสุข
ร่วมกับมหาวิทยาลัยการแพทย์แผนจีนเทียนจิน กระทรวงศึกษาธิการ สาธารณรัฐประชาชนจีน