โรคกระเพาะอาหารแปรปรวน Functional dyspepsia

โรคกระเพาะอาหารแปรปรวน (Functional dyspepsia)

เป็นโรคทางเดินอาหารที่เริ่มพบได้บ่อยขึ้นในปัจจุบัน มักมีอาการปวดท้อง ท้องอืดแน่นซึ่งเกิดจากกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นทำงานผิดปกติ โดยไม่สามารถตรวจพบพยาธิสภาพหรือความผิดปกติร้ายแรงที่ชัดเจนหลังจากการตรวจพื้นฐานและส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนบน

สาเหตุการเกิดโรค

สาเหตุการเกิดโรคนั้นสามารถเกิดขึ้นได้ในหลายรูปแบบด้วยกัน ยกตัวอย่างเช่น ลำไส้เล็กส่วนต้นมีความไวต่อสิ่งกระตุ้นต่ออาหารบางชนิดหรือระบบประสาทที่รับรู้ได้ไวเกินไป กระเพาะอาหารบีบตัวไวหรือช้าเกินกว่าที่ควรจะเป็น การติดเชื้อแบคทีเรีย H. pylori หรือแม้แต่ระบบประสาทสมองที่ทำงานไม่สัมพันธ์กับการรับสัญญาณของกระเพาะอาหาร ซึ่งผู้ป่วยมักมีปัญหาทางด้านภาวะอารมณ์ร่วมด้วย และอาจรวมไปถึงสาเหตุทางด้านพันธุกรรมอีกด้วย



อาการของโรค

มีอาการปวดท้อง ท้องอืดแน่นเรื้อรังอย่างน้อย 3 เดือนติดต่อกัน และเป็นๆหายๆอย่างน้อย 6 เดือนขึ้นไป โดยมีอาการเด่นคือปวดท้องหรือแสบร้อนท้อง อย่างน้อย 1 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือแน่นไม่สบายท้องหลังรับประทานอาหารอย่างน้อย 2-3 ครั้ง ต่อสัปดาห์ รวมไปถึงอาการร่วมอื่นๆ เช่น อิ่มเร็ว อาหารไม่ย่อย มีความเครียด ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น



ระยะการเกิดโรค

ลักษณะการดำเนินโรคมักเป็นไปอย่างเรื้อรังโดยมักหาสาเหตุที่แน่ชัดไม่ได้หรือตรวจด้วยเครื่องมือทางการแพทย์ไม่พบความผิดปกติ สามารถพบได้ตั้งแต่ผู้ป่วยที่อาการกำเริบและสงบลงสลับกันไป หรือเป็นต่อเนื่องตลอดเวลา และส่วนน้อยที่อาการสงบในระยะเวลาที่นานกว่าอาการกำเริบ

การแยกแยะโรค

อาการปวดท้องไม่สบายท้องนั้นยังสามารถเกิดขึ้นได้ในโรคอื่นๆ ดังนั้นจึงจำต้องทำการคัดกรองโรคอื่นๆ เช่น


1. โรคกระเพาะและลำไส้อื่นๆ เช่น แผลในทางเดินอาหาร กระเพาะลำไส้อักเสบแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง รวมถึงมะเร็งกระเพาะอาหาร ซึ่งมักมีอาการใกล้เคียงกัน และสามารถใช้วิธีการส่องกล้องเพื่อคัดกรองโรคได้

2. โรคตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดี เช่น โรคตับอักเสบชนิดต่างๆ ตับแข็ง ถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี ตับอ่อนอักเสบ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งตับ ล้วนแต่สามารถส่งผลให้เกิดอาการปวดท้อง ท้องอืดแน่นเรื้อรังได้ สามารถใช้ CTและ Ultrasound ในการแยกแยะโรคได้  

3. โรคอื่นๆที่มีอาการของทางเดินอาหาร เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ ข้ออักเสบรูมาตอยด์ ภาวะไตวายเรื้อรัง เป็นต้น โดยสามารถใช้วิธีการตรวจเลือด EKG เพื่อคัดกรองโรคได้



            
ในทางการแพทย์แผนจีน โรคกระเพาะแปรปรวนจัดอยู่ในโรคปวดท้องหรือแน่นท้อง
胃痛，痞满


สาเหตุและกลไกการเกิดโรค

สาเหตุในทางแพทย์แผนจีนมักเกิดจากการทานอาหารปริมาณที่มากเกินไป ฤทธิ์ร้อนหรือเย็นเกินไปรวมถึงการใช้ชีวิตประจำวันที่ขัดต่อกฏเกณฑ์ธรรมชาติ เช่น รับประทานอาหารไม่เป็นเวลา เข้านอนดึก ภาวะความตึงเครียด พักผ่อนน้อย เลือกรับประทานอาหารไม่มีประโยชน์ ซึ่งส่งผลให้ร่างกายก่อความชื้น ความร้อนหรือความเย็นขึ้นจนกระทบอวัยวะภายในอย่าง กระเพาะและม้าม จนส่งผลให้กระเพาะและม้ามอ่อนแอลง และกระทบอวัยวะข้างเคียงในที่สุด หรืออาจเกิดจากภาวะแต่กำเนิดที่ได้รับถ่ายทอดจากบิดามารดา จนส่งผลต่อร่างกายเมื่อเจริญเติบโตขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการกระเพาะและม้ามอ่อนแอเรื้อรังไม่หายขาด

การวินิจฉัยแยกกลุ่มอาการ

1. ภาวะ / กลุ่มอาการกระเพาะอาหารพร่อง
Stomach deficiency pattern / syndrome
胃虛證 (胃虚证) Wèi xū zhèng
หมายถึง ภาวะกระเพาะอาหารพร่องต่างๆ เช่น ชี่ของกระเพาะอาหารพร่อง หยางหรืออินของกระเพาะอาหารพร่อง

วิธีการรักษา : บำรุงกระเพาะ เสริมม้ามให้แข็งแรง

ตำรับยาที่เหมาะสม : ซื่อจวินจื่อทัง（四君子汤）
หลักการเลือกใช้ตำรับยา กระเพาะอาหารพร่องมักควบคู่ไปกับม้ามอ่อนแอ จึงเลือกใช้ตำรับ ซื่อจวินจื่อทัง（四君子汤）มียาซึ่งมีสรรพคุณในการเสริมกระเพาะม้ามให้แข็งแรงอย่าง ตั่งเซิน（党参） ไป๋จู๋（白术） ฝูหลิง（茯苓） กานเฉ่า（甘草） เมื่อกระเพาะม้ามแข็งแรงขึ้น จึงส่งผลให้ ชี่ อิน หยาง กำเนิดขึ้นได้ หลักการจัดตำรับยา แพทย์จีนที่ทำการรักษาจะคำนึงถึงพยาธิสภาพผู้ป่วยที่มีภาวะกระเพาะม้ามอ่อนแอเท่านั้น ไม่มีอาการของภาวะร้อนชื้น เย็นหรือชี่ติดขัด สามารถใช้เป็นหลักในการบำรุงร่างกายทั่วไปได้


2. ภาวะ / กลุ่มอาการชี่กระเพาะอาหารพร่อง
Stomach qi deficiency pattern / syndrome 
胃氣虛證 (胃气虚证) Wèi qì xū zhèng
เกิดจากชี่ของกระเพาะอาหารพร่องทําให้ไม่สามารถพาชี่ลงล่างได้ตามปกติ ทําให้เกิดอาการปวดหวิวๆใต้ลิ้นปี่ ซึ่งอาการปวดจะบรรเทาเมื่อบีบนวด รับประทานอาหารได้น้อยลง ลิ้นซีด ชีพจรอ่อน

วิธีการรักษา : บำรุงชี่กระเพาะ เสริมม้ามให้แข็งแรง

ตำรับยาที่เหมาะสม :  ซื่อจวินจื่อทัง（四君子汤）
หลักการเลือกใช้ตำรับยา ชี่กระเพาะอาหารพร่องมักควบคู่ไปกับม้ามอ่อนแอ ซึ่งโดยหลักการยังคงเลือกใช้ตำหรับ ซื่อจวินจื่อทัง（四君子汤）ในการบำรุงชี่กระเพาะม้าม หากมีอาการปวดมากขึ้น สามารถเพิ่มตัวยาที่ช่วยขับชี่อย่าง เฉินผี （陈皮），จือสือ（枳实）เป็นต้น เพื่อช่วยให้กระเพาะม้ามฟื้นฟูชี่ได้ดีขึ้น

เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกระเพาะม้ามอ่อนแอและอาจพบการไหลเวียนของชี่ที่ติดขัดเพียงเล็กน้อย หากมีภาวะอื่นแทรกซ้อน สามารถปรับลดเพิ่มยาได้ตามความเหมาะสม

3. ภาวะ / กลุ่มอาการอินกระเพาะอาหารพร่อง 
Stomach yin deficiency pattern / syndrome 
胃陰虛證 (胃阴虚证) Wèi yīn xū zhèng wèi
胃陰虧虛證 (胃阴亏虚证) Yīn kuī xū zhèng
เกิดจากของเหลวที่สังกัดอินพร่องทําให้ชี่ของกระเพาะไม่สามารถเคลื่อนลงตามปกติมีอาการตึงแน่นใต้ลิ้นปี่  ไม่สบายท้องและแสบท้อง หิวแต่ไม่อยากรับประทานอาหาร ลิ้นแดงค่อนข้างแห้ง ชีพจรเล็กและเต้นเร็ว

วิธีการรักษา : บำรุงชี่และอินกระเพาะ ขจัดความร้อน

ตำรับยาที่เหมาะสม :  อี้เว่ยทัง（益胃汤）

หลักการเลือกใช้ตำรับยา อินกระเพาะพร่องมักมีชี่พร่องควบคู่กัน จึงเลือกใช้ อี้เว่ยทัง（益胃汤）ซึ่งสามารถเสริมอินและชี่ในกระเพาะได้ดี หากผู้ป่วยมีอินพร่องเป็นเวลานาน มักก่อความร้อนได้ง่าย อาจเพิ่ม สือเกา（石膏）จือหมู่（知母）เพิ่อดับความร้อนในกระเพาะร่วมด้วย

เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะอินกระเพาะพร่องเป็นหลัก โดยมากมักเป็นผู้ป่วยที่มีพื้นฐานร่างกายที่ร้อนง่าย จนทำลายอิน หรือ มีพฤติกรรมชอบรับประทานอาหารที่ย่อยยาก ของทอดมันหรือขนมหวาน จนเกิดความร้อนขึ้น และอาจพบได้ในผู้สูงอายุที่มักมีอาการ ปากคอแห้ง ลิ้นแดงชัด ผิวแห้ง เป็นต้น

4. ภาวะ / กลุ่มอาการกระเพาะอาหารเย็น
Stomach cold pattern / syndrome
胃寒證 (胃寒证) Wèi hán zhèng
เกิดจากความเย็นรุกเข้ากระเพาะอาหาร อุดกั้นการเคลื่อนไหวของชี่มีอาการเจ็บแบบเย็นที่ใต้ ลิ้นปี่และท้องฉับพลัน กลัวหนาว แขนขาเย็น ลิ้นมีฝ้าขาว ชีพจรตึง

วิธีการรักษา : ขจัดความเย็นกระเพาะ ขับเคลื่อนชี่ ระงับปวด

ตำรับยาที่เหมาะสม :  เหลียงฟู่หว่าน（良附丸）
หลักการเลือกใช้ตำรับยา ความเย็นที่เกิดขึ้น มักเกิดจากปัจจัยภายนอกอย่างเช่น ลมเย็น อาหารฤทธิ์เย็นต่างๆ ส่งผลให้ความเย็นบุกรุกกระเพาะอาหาร จึงเลือกใช้ เหลียงฟู่หว่าน（良附丸）ซึ่งมีตัวยา เกาเหลียงเจียง（高良姜）เซียงฟู่（香附）ช่วยขจัดความเย็นกระเพาะ หากความเย็นก่อตัวมากขึ้น มักส่งผลใช้ชี่ติดขัดจนเกิดอาการปวด สามารถเพิ่มมู่เซียง （木香）เฉินผี（陈皮）เพื่อขับเคลื่อนการไหลเวียนของชี่มากขึ้น

เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความเย็นบุกรุกกระเพาะอาหาร โดยมากอาการมักเฉียบพลัน พบได้น้อยในผู้ป่วยเรื้อรัง จึงควรวิเคราะห์ให้ถูกต้องว่าผู้ป่วยมีความเย็นสะสมหรือไม่ โดยดูจากลิ้น ชีพจร และอาการที่เกี่ยวข้องกับความเย็นเป็นหลัก แต่หากเป็นภาวะความเย็นแบบเรื้อรังอาจเลือกใช้ เสี่ยวเจี้ยนจงทัง（小建中汤）แทน

 
5. ภาวะ / กลุ่มอาการกระเพาะอาหารร้อน
Stomach heat pattern / syndrome
胃熱證 (胃热证) Wèi rè zhèng;
 胃火證 (胃火证) Wèi huǒ zhèng;
 胃熱壅盛證 (胃热壅盛证) Wèi rè yōng shèng zhèng;
胃火熾盛證 (胃火炽盛证) Wèi huǒ chì shèng zhèng
เกิดจากไฟในกระเพาะอาหารรุนแรงทําให้ไม่สามารถพาลงได้ตามปกติ มีอาการเจ็บแบบร้อนที่ใต้ลิ้นปี่ หิวบ่อย ปากเหม็น เหงือกบวมเจ็บ ปัสสาวะเหลือง อุจจาระแข็ง ลิ้นแดง ฝ้าเหลือง ชีพจรเต้นเร็ว

วิธีการรักษา : ขจัดความร้อนกระเพาะ ขับเคลื่อนชี่ ระงับปวด

ตำรับยาที่เหมาะสม :  ชิงจงทัง（清中汤）

หลักการเลือกใช้ตำรับยา ไฟในกระเพาะอาหารโดยมากเกิดจากอาหารที่รับประทานและการพักผ่อนที่น้อยเกินไป อาหารจำพวกของทอดของมัน ของหวาน ชากาแฟรวมถึงอาหารที่ไม่สะอาด มักก่อให้เกิดความร้อนได้ง่าย จึงเลือกใช้ชิงจงทัง（清中汤）เพื่อขจัดความร้อนกระเพาะออก หากความร้อนสูงจนส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการถ่ายลำบาก อาจเพิ่ม ต้าหวง（大黄）จือสือ（枳实）ร่วมด้วย

เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความร้อนสูงและอาจมีความชื้นร่วมด้วยในบางราย แพทย์จีนที่จัดยาให้จะสังเกตอาการเบื้องต้นว่ามีความร้อนอยู่เด่นชัดหรือไม่ ส่วนอาการความชื้นร่วมอาจพบ อาการปวดศีรษะหน่วง ปวดเมื่อยเนื้อตัว เป็นต้น  

6. ภาวะ / กลุ่มอาการหลอดเลือดของกระเพาะอาหารอุดตัน
Pattern / syndrome of (blood) stasis in the stomach collateral
瘀阻胃絡證 (瘀阻胃络证) Yū zǔ wèi luò zhèng
เกิดจากมีลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดในกระเพาะอาหาร มีอาการเจ็บแบบแปลบๆ ที่บริเวณใต้ลิ้นปี่   ซึ่งจะไม่ชอบให้บีบนวด หรือคลําพบก้อนที่บริเวณใต้ลิ้นปี่  มีอาการอาเจียนเป็นเลือดสีคล้ําและลิ่มเลือดปะปน ลิ้นมีจุดสีม่วง ชีพจรตึงและเต้นติดขัด

วิธีการรักษา : สลายเลือดคั่งกระเพาะ ระงับปวด

ตำรับยาที่เหมาะสม :  ซือเซี่ยวส่าน（失笑散）
หลักการเลือกใช้ตำรับยา ตำหรับ ซือเซี่ยวส่าน（失笑散）เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องในรูปแบบของเลือดคั่ง และมักใช้ได้บ่อยในทางสูตินารีเวชในด้านลดอาการปวดประจำเดือน โดยอาศัยตัวยาอย่าง อู่หลิงจือ（五灵脂）ผู่หวง（蒲黄）ในการสลายเลือดคั่ง และสามารถเพิ่มประสิทธิภาพด้วยยาอย่าง เหยียนหูสั่ว（延胡索）ซานชี（三七）นอกจากนี้มักเสริมการขับเคลื่อนชี่ร่วมด้วย เพื่อให้เกิดการสลายเลือดคั่งได้ดีขึ้น จึงมักเลือกใช้ยาอย่าง มู่เซียง （木香）จือสือ（枳实）ร่วมด้วย

เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดคั่งเด่นชัด และอาจมีอาการปวดประจำเดือนร่วมด้วยในผู้ป่วยหญิง ซึ่งโดยมากภาวะเลือดคั่งมักมาพร้อมกับความเย็นอุดกั้นหรือชี่อุดกั้น จึงต้องอาศัยแพทย์แผนจีนในการแยกแยะและวิเคราะห์ให้ชัดเจนขึ้น เพื่อประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษา

7. ภาวะ / กลุ่มอาการของเหลวค้างในกระเพาะอาหารและลําไส้
Pattern / syndrome of fluid retention in the stomach and intestines
飮留胃腸證 (飮留胃肠证) Yǐn liú wèi cháng zhèng
มีอาการตึงแน่นที่บริเวณใต้ลิ้นปี่ในกระเพาะอาหารมีเสียงน้ํากระเพื่อมและมีเสียงน้ําเคลื่อนไหวในลําไส้  ไม่กระหายน้ํา ปากจืด ลิ้นมีฝ้าสีขาวลื่น ชีพจรจมและลื่น

วิธีการรักษา : กระตุ้นการย่อยอาหาร ขับเคลื่อนชี่

ตำรับยาที่เหมาะสม : เป่าเหอหว่าน（保和丸）

หลักการเลือกใช้ตำรับยา กลุ่มอาการของเหลวค้างในกระเพาะมักเกิดจากการรับประทานอาหารที่มากจนเกินไปหรืออาหารที่ไม่สามารถย่อยได้จนเกิดการตกค้าง จึงเลือกใช้ เป่าเหอหว่าน（保和丸）ซึ่งเป็นตำหรับที่เน้นการช่วยย่อยอาหารเป็นหลัก ร่วมกับขับเคลื่อนชี่ให้เกิดการไหลเวียนได้ดีขึ้น โดยมากผู้ป่วยมักมีความร้อนแฝงที่เกิดจากอาหารตกค้างเป็นเวลานานอาจเพิ่มยาอย่าง หวงฉิน（黄芩）หวงเหลียน（黄连）เพื่อดับร้อนมากขึ้น

 เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติรับประทานอาหารมากเกินไปหรืออาหารที่ไม่สะอาด โดยส่วนมากมักมีอาการเฉียบพลันหลังรับประทานอาหาร แต่ไม่มีอาการบ่งชี้ที่ติดเชื้อรุนแรงเช่น มีไข้สูง ถ่ายเหลวหรือเป็นน้ำ เป็นต้น
 
การรักษาโดยวิธีทางการแพทย์แผนจีน
หลักการรักษา คือ  "ขับเคลื่อนลมปราณกระเพาะ ระงับอาการปวด"


แบ่งตามระยะของโรค

1. ระยะแรก (ระยะเฉียบพลัน) ใช้วิธีขับเคลื่อนลมปราณ ขับปัจจัยก่อโรค ระงับปวดเป็นหลัก
2. ระยะกลาง (ระยะฟื้นตัว) ใช้วิธีขับเคลื่อนลมปราณ ร่วมกับบำรุงกระเพาะม้าม
3. ระยะสุดท้าย (ระยะมีอาการหลงเหลือ) ใช้วิธีบำรุงกระเพาะและม้าม ร่วมกับบำรุงอวัยวะข้างเคียงอื่นๆ

ตัวอย่างกรณีการรักษา ผู้ป่วยโรคกระเพาะแปรปรวน
ที่มารับการรักษากับแพทย์จีนอายุรกรรม คลินิกหัวเฉียวแพทย์แผนจีน

ข้อมูลผู้ป่วย

รหัสผู้ป่วย : HN 305XXX

ชื่อ  : Mr. JonXXX  XXX

วันที่เข้ารับการรักษา : 13  มิถุนายน 2562

เพศ : ชาย  อายุ : 39 ปี

ประวัติการเจ็บป่วย (History taking) : ลิ้นหัวใจรั่ว

อาการสำคัญ (Chief complaint)          
- ปวดท้องอืดร่วมกับปวดเมื่อยเอว 1 ปี

ประวัติปัจจุบัน (Present illness)
ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องอืดเรื้อรัง ร่วมด้วยกับอาการปวดเมื่อยตามตัว โดยเฉพาะเอวจนไปถึงขาทั้งสองข้าง ไม่สามารถก้มตัวลงได้

อาการร่วม 
- อ่อนเพลีย
- ถ่ายลำบาก
- เบื่ออาหาร
- กลัวหนาว
- เท้าชา

ประวัติอดีต (Past history)
- ปฏิเสธประวัติแพ้ยา
- ปฎิเสธโรคไวรัสตับอักเสบ
- แพ้อาหาร
- เคยรับประทานยาสมุนไพรจีนด้วยตนเอง

การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
- X-ray : ไม่พบความผิดปกติ
- HLA-B27 : ผลเป็นลบ

การตรวจเลือดทั่วไป : ปกติ
Upper GI endoscopy : ผลปกติ

ผลการวินิจฉัยโรค (Diagnosis)
- กลุ่มอาการกระเพาะแปรปรวน (Functional dyspepsia)
- กล้ามเนื้อหลังอักเสบ (Back pain)

วิธีการรักษา (Treatment)
- รับประทานยาสมุนไพรจีน โดยแพทย์จีนเลือกใช้ตำรับยาสมุนไพรจีนที่มีคุณสมบัติอุ่นเส้นลมปราณและกระเพาะม้ามเพื่อกระตุ้นการทำงานให้ดีขึ้น ร่วมกับลดอาการปวด
- ฝังเข็ม
- ครอบแก้ว

ผลการรักษา (Progression note)
ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาตั้งแต่วันที่ 13  มิถุนายน 2562
หลังจากผ่านไป 3 วันนัดตามดูผลการรักษาพบว่า อาการปวดเอวและขาดีขึ้น การขับถ่ายและความอยากอาหารดีขึ้น

วันที่ 21 มิถุนายน 2562
หลังจากผ่านไป 8 วัน อาการปวดท้องและท้องอืดน้อยลงชัดเจน อาการปวดเมื่อยลดลงอย่างต่อเนื่อง แพทย์จีนได้ให้ยาบำรุงกระเพาะและม้ามรวมถึงเส้นเอ็นเพื่อเน้นการดูแลสุขภาพและป้องกันโรคต่อไป


แพทย์จีนผู้ทำการรักษาและบันทึกผลการรักษา
แพทย์จีน ต้นสกุล สังข์ทอง  (ซ่ง เซียน เนี่ยน)
แผนกอายุรกรรม


อ่านข้อมูลประกอบ

หาหมอจีนทำไมต้องแมะ
การรักษาด้วยยาจีน 
กินยาจีนอย่างไรให้ได้ผลดี


สอบถามข้อมูลการรักษาเพิ่มเติม 
Hotline : 095-884-3518
LINE@ : @huachiewtcm

คลินิกหัวเฉียวแพทย์แผนจีน 
เปิดให้บริการการรักษาแก่ประชาชน 3 สาขาทั้งในกรุงเทพฯและภูมิภาค
1. กรุงเทพฯ   โทร. 02-223-1111 ต่อ 102 
2. โคราช       โทร. 044-258-555 , 085-325-1555 
3. ศรีราชา    โทร.038-199-000 , 098-163-9898 
ดูแผนที่การเดินทางของทุกสาขา